アスピリンでクモ膜下出血を予防できるはほんとうか

元
Aspirin and Risk of Subarachnoid Hemorrhage
Systematic Review and Meta-Analysis
2017　　3月　　オーストラリア

さいきん抗血小板薬のアスピリンがクモ膜下出血を予防するという噂がまことしやかに語られている。ほんとうかどうか、これまでの研究を検証してみたそうな。


動脈瘤性クモ膜下出血とアスピリンに関する研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・7つの研究がみつかった。

・全体としてアスピリン使用者と非使用者でのクモ膜下出血リスクに差はなかった。

・ただし3ヶ月未満の使用に限っては、クモ膜下出血リスクが明らかに上昇した。

・3ヶ月以上 さらに3年以上の使用ではリスクの差はなかった。

・週2回以下、週3回以上の頻度別にわけてもリスクの差は確認できなかった。

これまでの研究によると、アスピリンは使い始めの3ヶ月間にクモ膜下出血のリスクが高くなった。長期使用 低用量での予防効果も確認できなかった、

というおはなし。



感想：

毒をもって毒を制す？

最初の3ヶ月間アスピリンの攻撃をのりきった患者には、過剰耐性を獲得して血管がやぶれにくくなる者が現れる...ってことか。

いつからクモ膜下出血に女性が多くなったのか？

元
Temporal Trends in Sex Differences With Regard to Stroke Incidence
The Dijon Stroke Registry (1987–2012)
2017　　3月　　フランス

さいきんの脳卒中発生率の男女別のトレンドをしらべてみたそうな。


フランス ディジョン市の脳卒中患者記録から1987-2012の脳梗塞、脳内出血、クモ膜下出血事例を解析したところ、


次のことがわかった。

・4614人（女性53.1％）の記録があった。

・脳卒中発生率は年間10万人あたり112 vs. 166人で女性が低かった。

・全期間とおして女性のほうが脳卒中発生率は低かった。

・種類別では脳梗塞発生率が男女ともにやや上昇した。

・脳梗塞と脳内出血での発生率の男女差はかわらなかったが、

・クモ膜下出血は女性の発生率が上昇して男女逆転した。

この25年間で脳卒中発生率はクモ膜下出血を除いて女性が低いままだった、


というおはなし。


感想：

クモ膜下出血で女性が多くなったのはこの20-30年のことなんだな。
喫煙が原因ではないか って書いてあった。
これ↓だね。

くも膜下出血が女性に多い理由は、、「喫煙」か？

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

元
Natural History of Ruptured but Untreated Intracranial Aneurysms
2017　　3月　　フィンランド

げんざいクモ膜下出血にはガイドラインで手術が強く勧められているため、手術をしない保存処置を選んだばあいの1年間死亡率＝63％という数値は1960年台の調査結果を用いざるをえない。

そこで、さいきん40年間のデータを用いて、クモ膜下出血を手術せず保存処置したばあいの病状経過をしらべてみたそうな。


1968-2007 クモ膜下出血で手術をしなかった患者で、発症時期と入院 死亡までをフォローできた事例510件を解析したところ、


次のことがわかった。

・発症から死亡までの日数の中央値は20日間だった。

・全体的に1年間死亡率は65％だったが、これは入院までの日数でおおきく変化した。

・たとえば、発症から入院に1ヶ月以上間があった患者の1年間死亡率は13％だった。

・重症でなく 発症から1週間以内に入院した患者の1年間死亡率は75％だった。

手術しなかったばあいのクモ膜下出血の死亡率はこれまで考えられていたものよりも悪かった、


というおはなし。



感想：

ここに結論ありきのトリックがあって、
「保存処置の対象者は手術拒否(3%)以外に、重症(40%)、手術困難(19%)、超高齢(2%)、瘤が小さすぎ(1%)、そして手術前に死亡した患者(16%)を含む」って書いてある。死亡率が高いのはとうぜんだわな。


これら為すすべがなく早期に死亡した患者が淘汰されたあとに入院すると死亡率が "劇的に低下"（86→13％）する。
これこそが手術をしなかった場合でのほんとうの死亡率に近いのではないか？

「関連記事」

クルクミンのクモ膜下出血治療効果について

元
Curcumin attenuates blood-brain barrier disruption after subarachnoid hemorrhage in mice.
2016　　12月　　中国

クルクミンはウコン（ターメリック）に含まれる物質で抗炎症作用 抗酸化作用があるとされる。
分子量が小さいため血液脳関門を通過することができ、脳損傷に際し神経保護作用を示すという報告がいくつも存在する。

そこでクモ膜下出血へのクルクミンの効果を確かめてみたそうな。


ネズミを人為的にクモ膜下出血にした15分後にクルクミン溶液を腹腔内注射した。

24時間後の神経症状、脳組織の水分量、血管透過性を測定し クルクミンなしのグループと比較したところ、


次のようになった。

・クルクミングループで明らかに神経症状が改善され、脳組織の水分量も下がった。

・さらに血管透過性とタンパク質分解酵素、ミクログリアが減少していた。

・そして細胞骨格系タンパク質が増加していた。

クモ膜下出血へのクルクミン投与がミクログリアとタンパク質分解酵素の働きを抑制し、脳浮腫と血液脳関門の破綻を抑えていた、


というおはなし。


感想：

カレーライスたべるととても幸せな気持ちになるのはこのあたりに関係しているのかも。

生き残ったくも膜下出血はハンパなく回復する

元
Functional independence: A comparison of the changes during neurorehabilitation between patients with non-traumatic subarachnoid hemorrhage and intracerebral hemorrhage or acute ischemic stroke.
2016　　12月　　デンマーク

くも膜下出血は若年で健康な人におおく、6ヶ月間の死亡率は30-50％におよぶ。

くも膜下出血患者のリハビリ回復度を脳内出血または脳梗塞の患者とくらべてみたそうな。


リハビリ入院したくも膜下出血212人と脳内出血/脳梗塞448人について90日後の機能的自立度（FIM）を比較したところ、


次のことがわかった。

・くも膜下出血のFIMは、入院時 25 vs. 79 と低く、退院時も 98 vs. 110 で低かった。

・しかしFIMの変化分は 27 vs. 17 でくも膜下出血がおおきかった。

・くも膜下出血患者の機能回復ぶんはFIMの18の評価項目のうち6項目（食事、着替え、入浴、階段、理解、表出）であきらかにすぐれていた。

くも膜下出血は 退院時のFIMが脳内出血や脳梗塞よりも低かったが、リハビリ入院前後の回復度は明らかにおおきかった。くも膜下出血は入院時に重症でも やがて自立生活できるほどに回復する可能性がある、


というおはなし。


感想：

知るかぎり たしかにくも膜下出血にげんきなひとがおおい。麻痺もないし、、

コイルとクリップ どっちがいいの？くも膜下出血

元
Coiling is not superior to clipping in patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis.
2016　　11月　　中国

脳動脈瘤破裂のくも膜下出血でクリッピングに代わりコイル塞栓術がひろく行われるようになったがその有効性はいまいち明らかでない。

これまでの研究を特に重症患者について見直してみたそうな。


過去の関連する研究を厳選しデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・３つのランダム化比較試験と16の観察研究がみつかった。

・回復良好率にクリップとコイルで差はなかった。

・コイル塞栓術の死亡率はクリッピングよりも明らかに高かった。

・コイル塞栓術のほうが再出血率や脳梗塞、血管攣縮、水頭症などの合併症リスクが低いというわけではなかった。

重症くも膜下出血患者へのコイル塞栓術はクリッピングよりすぐれているわけではなく、むしろ死亡率が高かった、


というおはなし。


感想：

幼いわが子のために健康でいなくては、、と考えた母親が脳ドックを受診した。そして未破裂動脈瘤がみつかった。安全だからと勧められコイル塞栓術をうけたところそのまま帰らぬ人となった。（実話）


くも膜下出血で手術しないとどのくらいヤバイのかな とおもってしらべると、、

唯一みつかったのがこれ↓

（ 1994年　10.1161/01.STR.25.7.1342 ）

病状が深刻でない勝手に治りそうな若い患者を積極的にえらんで手柄にしているようにもみえる。

破裂脳動脈瘤の再出血予防治療は本当に必要なのか？　？


追記：

クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

くも膜下出血 20年間 発症率と致命率の推移

元
Stable incidence but declining case-fatality rates of subarachnoid hemorrhage in a population
2016　　10月　　アメリカ

近年のくも膜下出血の診断 治療技術の進歩は著しい。

くも膜下出血の発症と予後の傾向を調べてみたそうな。


1988-2010のアメリカでの非外傷性くも膜下出血の発症率、致命率を調べたところ、


次のことがわかった。

・この間のくも膜下出血発症率は10万人あたり年間8.8→9.2→10.0→9.0→7.7人と推移しほぼ一定だった。

・5日間致命率は32%→18%、30日間は46%→25%、90日間は49%→29%へ減少した。

・明らかな脳動脈瘤破裂事例に限定してもこの傾向は見られたが 有意なほどではなかった。

くも膜下出血の発症率は過去20年間でほとんど変わっていなかったが、医療技術の進歩により5日間、 30日間、 90日間致命率は明らかに低下した、


というおはなし。



感想：

20年前って昨日のことのようだけど 酷かったんだなぁ、、、

くも膜下出血の頭痛の強さ 傾向と対策

元
The Longitudinal Course of Pain and Analgesic Therapy Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Cohort Study.
2016　　10月　　アメリカ

くも膜下出血では雷鳴頭痛と表現されるほどに激しい頭痛を経験することが多い。

この痛みの強さ、期間、位置、対処法について調べてみたそうな。


脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者564人のうち、意識のある患者を選別して痛みのレベルを10段階で日々報告してもらったところ、


次のことがわかった。

・46人が対象となり平均入院期間は15日間だった。

・日々の平均痛みレベルは3.8、最大痛みの日々の平均は5.8だった。

・89%は7-10レベルの痛みを経験し、

・63%は入院中どこかの時点でレベル10（最大）の痛みを経験していた。

・痛みの日々の平均値は1日あたり0.06ポイント減少したが、

・最大痛みの平均が低下傾向にあるとは言えなかった。

・痛む部位は76%が頭で、背中、首、上下肢、目と続いた。

・全患者が鎮痛薬を処方され徐々に量が増えていった。

・モルヒネ様麻酔薬を使用する患者もいた。

くも膜下出血で入院した患者は鎮痛薬の使用にもかかわらず長く続く頭痛に悩まされていた、


というおはなし。


感想：

延々と続いてるけど 慣れるしかないのか？

くも膜下出血が大きな病院を選ぶべき理由

元
Impact of hospital case-volume on subarachnoid hemorrhage outcomes: A nationwide analysis adjusting for hemorrhage severity.
2016　　9月　　アメリカ

くも膜下出血の予後は入院した病院の年間症例数に依るとする報告がある。

この点を入院時の重症度も含めて検証してみたそうな。


206-2011の診療報酬データベースから11607件のくも膜下出血患者記録を抽出して 各患者の重症度を考慮に入れて解析したところ、


次のことがわかった。

・患者の67％が年間症例数20件以上の病院で、33％が20件未満の病院だった。

・血管内治療は 58.5% vs 51.2%で高症例数病院で多く、

・他病院から送られて来た患者も 35.4% vs 19.7%で高症例数病院が多かった。

・高症例数病院の院内死亡率は0.82倍、回復良好率は1.16倍だった。

くも膜下出血の重症度を考慮にいれても、年間症例数の多い病院ほど院内死亡率が低く 機能回復率も高かった、


というおはなし。


感想：

これ↓思い出した。

手術件数が少ない病院だと生きて帰れないの？ くも膜下出血のバアイ

くも膜下出血と喫煙 さいきんの傾向

元
Incidence of subarachnoid hemorrhage is decreasing together with decreasing smoking rates
2016　　8月　　フィンランド

くも膜下出血は死亡率が非常に高いため入院まえに亡くなる場合が少なくない。多くの国ではこのようなケースは心不全に分類されるなどして正確な統計が得られにくい。

そこで、検死解剖をきっちりとやる習慣のあるフィンランドでのくも膜下出血と発症リスクとしての喫煙率のさいきんの推移を調べてみたそうな。


1998-2012のくも膜下出血患者と喫煙調査の結果を解析したところ、


次のことがわかった。

・この間に6885人のくも膜下出血があり、このうち26%が病院外または救急救命室で死亡していた。

・全体的に、くも膜下出血の発生率は10万人あたり6.2-10.0人だった。

・70-75歳の女性で発生率はもっとも高く 22.5人/10万人だった。

・この15年間に、50歳未満ではくも膜下出血が女性で45%、男性で38%減少し、

・50歳以上では女性16%、男性26%の減少だった。

・15-64歳の喫煙率は30%減少していた。

くも膜下出血の発生率は特に若年者で減少傾向にあり、喫煙率と連動しているようだった、


というおはなし。




感想：

クモは高齢女性に多いんだな、、

脳梗塞やったあと動脈瘤も見つかる確率

元
Prevalence and Characteristics of Unruptured Cerebral Aneurysms in Ischemic Stroke Patients.
2016　　8月　　韓国

脳梗塞の患者に未破裂の脳動脈瘤が見つかる頻度を調べてみたそうな。


急性脳梗塞患者955人および同年代の健常者2118人のMRアンギオ記録を見なおした結果、


次のことがわかった。

・脳梗塞患者の7.7%、健常者の3.7%に未破裂脳動脈瘤が見つかった。

・動脈瘤の平均直径は3.75 vs. 3.02mmで脳梗塞患者が大きかった。

・脳梗塞患者の動脈瘤の位置は中大脳動脈に多かった。

・高血圧が脳梗塞患者の動脈瘤と強く関連していた。

脳梗塞患者には健常者よりも高頻度に未破裂脳動脈瘤が見つかりサイズも大きかった。高血圧が脳梗塞患者の動脈瘤リスクになっていた、


というおはなし。



感想：

脳梗塞やったら血液サラサラ薬のまされるんだろ。動脈瘤はどうなっちゃうのさ？

くも膜下出血のあと 復職できない理由

元
Depression and Anxiety Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Are Associated With Higher Six-Month Unemployment Rates.
2016　　7月　　アメリカ

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の生存率がこの20年間でおおきく改善したいっぽう、機能的自立を果たす者は4年後に60％で フルタイムの仕事に復帰出来ている者は34％にとどまるという。

復職を阻んでいる要因を調べてみたそうな。


もともと職に就いていた者で、6ヶ月後に失業状態の66人、復職できていた64人について比較したところ、


次のことがわかった。

・うつや不安を示していた者29人のうち 86.2％が失業状態だった。

・他の要因を考慮にいれてなお、うつや不安は失業状態と明らかな関連があった。

くも膜下出血のあとのうつや不安が復職できない状況と関連していた、


というおはなし。




感想：

運動機能がどうのというよりも 気持ちがついてゆかなくなっちゃうんだよね、、

クモ膜下出血で脳が死ぬ理由を解剖で確かめた

元
Histopathological Findings in Brains of Patients Who Died in the Acute Stage of Poor-grade Subarachnoid Hemorrhage.
2016　　6月　　日本

脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血では急性期に 脳が不可逆的ダメージを負いそのまま死に至ることが少なくない。

このメカニズムを調べるべく 亡くなった患者の脳を解剖観察してみたそうな。


グレード5 発症後3日以内に亡くなったクモ膜下出血患者11人を解剖して脳組織を調べたところ、


次のことがわかった。

・全例で、皮質、皮質下白質を含む脳全体に多数の梗塞とその周囲の浮腫が確認できた。

・梗塞はくさび型のはっきりしたものよりも不定形の寄せ集め状が多かった。

・顕微鏡レベルでは細胞内に水が溜まる浮腫と神経細胞死が特徴的だった。

・クモ膜下の血腫が軟膜に圧接する位置で浮腫とうっ血が明らかだった。

・クモ膜下出血で亡くなった患者の脳は病理的には 多数の浮腫と梗塞が脳全体に拡がった状態で それらは静脈性の梗塞と考えられた。

クモ膜下血腫が軟膜を圧迫して急な頭蓋内圧の上昇が起き　続いて静脈路の閉塞が脳全体に拡がって重大なダメージにつながると考えられた、


というおはなし。



感想：

出血からずいぶんと離れたとこが梗塞してるんだな、、

高齢クモ膜下出血患者の予後について

元
Analysis of factors that influence long-term independent living for elderly subarachnoid hemorrhage patients.
2016　　3月　　日本

高齢のクモ膜下出血患者の予後を調べてみたそうな。


75歳以上のクモ膜下出血患者86人を29ヶ月前後フォローしたところ、


次のことがわかった。

・79%がHunt-Kosnik分類1-3で軽中症相当だった。

・78%でクリッピングやコイル塞栓手術を行った。

・死亡事例の半数は始めの2ヶ月間に起きた。

・自立生活できる者の数は徐々に減少して 28ヶ月で半分になった。

・軽中症患者の自立生活者数半減期間は36ヶ月で、重症患者の場合3ヶ月だった。

・手術のあと自立生活する患者の数は 40ヶ月で半分になった。

・保存治療のあと自立生活する患者の数は 14ヶ月で半分になった。

クモ膜下出血になって重症でなかったら動脈瘤手術を行ったほうが予後は期待できる、


というおはなし。



感想：

クモ膜下出血グレード4でクリッピングとシャント手術して5年くらい経つ 82のピンピンしている女性がわりと身近にいる。

会うたび負けた感がする。

未破裂脳動脈瘤のリスク 日本人のばあい

元
Risk Analysis of Unruptured Intracranial Aneurysms
Prospective 10-Year Cohort Study
2016　　1月　　日本

未破裂脳動脈瘤の自然経過を調べてみたそうな。


2003-2012に未破裂脳動脈瘤がみつかった2252人の2897個の動脈瘤のうち、1960個については保存的に経過を観察した。
また CTやMRI、アンギオ検査により動脈瘤の形状を詳細に評価した。


次のことがわかった。

・平均3年半ほどのフォロー期間に56個の動脈瘤が破裂した。

・年間の破裂率は全体として0.76%だった。

・破裂したケースでは、動脈瘤が発見されてから破裂までの平均期間は547日だった。

・動脈瘤のサイズ、位置、突起物、クモ膜下出血歴が破裂可能性に関連していた。

・サイズが2-4mmに比べ5mm以上では破裂リスクが12倍になった。

・破裂した56人のうち52%は死亡または重度の障害が残った。

・サイズが巨大な場合、破裂死亡率は69%で、

・5mm未満の場合、破裂死亡率は18%だった。

未破裂脳動脈瘤はサイズが大きいほど破裂と障害のリスクが高かった、


というおはなし。




感想：

クリッピングやコイルで治療すると合併症が残る率が10%くらいある。

年間破裂率が1%未満なので よほどでかい場合でないと治療リスクに釣り合わないですよ、ということと理解。

スポーツでクモ膜下出血になる割合がわかった

元
Subarachnoid Haemorrhage and Sports.
2015　　11月　　ポルトガル

クモ膜下出血はスポーツなどの身体活動で誘発されることがあるという。

その頻度とスポーツの種類について調べてみたそうな。


クモ膜下出血患者738人について調査したところ、


次のことがわかった。

・57.5%（424人）が直前になんらかの身体活動をしていた。

・1.2%（9人）はスポーツと関連していた。

・その内訳は、ランニング、エアロビクス、サイクリング、ボディバランス、ダンス、サーフィンだった。

・それらスポーツ患者は平均年齢が 43.1 vs. 57.0 と他のグループより若かった。

・うち1人はスポーツにより首に外傷を負っていた。

・スポーツ患者の重症度は、ハント・ヘスの分類ですべてグレード2以下だった。

スポーツで誘発されるクモ膜下出血は多くはなく、外傷と関係するものは稀だった。患者はいずれも若く 軽症だった、


というおはなし。



感想：

エアロビやダンスでなってるということは、ラグビーや柔道やってる人たちをCT撮れば もっとひんぱんに見つかるんじゃないのかな、、

肥満パラドックスはくも膜下出血でもアリ？

元
Body-Mass Index (BMI) and Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Decreasing Mortality with Increasing BMI.
2015　　7月　　イギリス

肥満の脳梗塞患者、脳内出血患者の生存率がなぜか高いことを「肥満パラドックス」と呼ぶ。

脳動脈瘤が原因のくも膜下出血でもおなじことが言えるのか調べてみたそうな。


2002－2011のくも膜下出血患者305人分の記録から、肥満度BMIと死亡率との関連を解析したところ、


次のようになった。

・BMI30以上の肥満グループでは高血圧、糖尿病、クリッピングが標準体重グループよりも多かった。

・標準体重→過体重→肥満の順で、短期死亡率はそれぞれ 17%→12%→8%、

・長期死亡率はそれぞれ 34%→26%→19%だった。

くも膜下出血患者ではBMIが高いほど短期、長期死亡率が低かったが機能回復度には差はなかった、


というおはなし。


感想：

脳卒中の細かい原因の違いにはよらないで、とにかく太ってるひとは脳ダメージを受けても簡単には死なないってことか。

手術件数が少ない病院だと生きて帰れないの？ くも膜下出血のバアイ

元
High Subarachnoid Hemorrhage Patient Volume Associated With Lower Mortality and Better Outcomes.
2015　　6月　　アメリカ

くも膜下出血の病院ごとの手術件数と回復成績との関連を調べてみたそうな。


2002-2010の3万人あまりのくも膜下出血患者記録について、病院ごとの手術件数、死亡率、自宅退院率の関連を解析した結果、


次のことがわかった。

・患者の41%が手術を受け、そのうち59%がクリッピング、41%はコイリングだった。

・調査期間中、院内死亡率は32%→22%に、自宅退院率は29%→41%に移り変わった。

・年間くも膜下出血手術件数が100人、60人、20人の病院では、

・死亡率はそれぞれ 19%→22%→28%に上がり、

・自宅退院率は 40%→39%→35%に低下した。

くも膜下出血患者の短期的回復度は改善傾向にある。手術件数の多い病院ほど回復成績は良い、


というおはなし。



感想：

手術は慣れが大切なんだろうけど、この差が大きいのか どうってことないのか よくわからないな、、

くも膜下出血で1ヶ月間 意識障害 → リバスチグミン胸に貼った翌日 話せるようになった

元
認知症薬で意識障害改善か 脳卒中後遺症に貼り薬 
2015　　5月　　Japan

『...脳卒中の 発症後、名前が言えず、食事もできない意識状態が１カ月続く７０～９８歳の患者１２人に、認知症治療薬「リバスチグミン」を胸などに貼り、経過を観察した。
その結果、脳卒中のうち、くも膜下出血の２人はいずれも翌日には簡単な会話ができるようになり、１週間後には自分で食事ができるようになった。』




感想：

単にマーケティングが上手なだけなのかも知れないけど、この数日なんども目にするのでメモ。


関連リンク：

意識障害に対するリバスチグミンの効果

エビデンス主義と私の闘い

アタマに動脈瘤が見つかったけど手術すれば元気になれるの？

元
Recovery to Preinterventional Functioning, Return-to-Work, and Life Satisfaction After Treatment of Unruptured Aneurysms
2015　　4月　　オランダ

将来 くも膜下出血の原因になるかも知れない未破裂の脳動脈瘤を手術した人の予後について調べてみたそうな。


手術を経験した159人にアンケート調査を行った結果、


次のことがわかった。

・110人（69%）から回答が得られた。

・手術から平均6年間経っていた。

・54人は血管内手術（コイル塞栓術）を、56人は顕微鏡下手術（クリッピング）を受けた。

・81%は3ヶ月ほどで手術前の状態に回復できた。

・78%は職場復帰ができた。

・手術後、人生満足度は76%→52%に低下したが、長期的には67%にまで持ち直した。

未破裂脳動脈瘤の手術後、人生満足度が大きく低下した。長期的には およそ5人に1人は元の身体機能に回復できなかった、


というおはなし。




感想：

ある女性が幼い我が子のために健康でいなければと考え、なにも病気の症状はなかったが進んで脳ドックを受診した。
ところが動脈瘤が見つかってしまった。

この方法なら安全だからと医師に薦められるままに血管内手術を受けることになった。

手術中、脳の中でカテーテルが引っかかって抜けなくなり その日のうちに死亡した、
っていうリアル話を思い出した。

死んでしまったらこの種のアンケートには答えられないね。