元2025 5月 日本
くも膜下出血（aSAH）は、命に関わることも多いタイプの脳卒中で、助かっても重い後遺症が残ることが多い。そのなかでも、発症から数日たってから起きる「遅発性脳虚血（DCI）」が、回復をじゃまする大きな原因になっている。
これまでDCIは「血管が縮むこと（血管攣縮）」が原因と考えられていたが、それを抑えても良くならない人が多い。だからこそ、DCIのほんとうの仕組みや、それに効く治療法をくわしくみなおしてみたそうな。
この論文は「ナラティブレビュー」といって、これまでの研究を広く読み直してまとめたもの。PubMedという医学論文のデータベースを使って、aSAH後のDCIに関する論文113本を調べた。薬による治療、血流や脳の状態をモニターする技術、DCIの仕組み、動物実験、治療方法や臨床試験の内容などを分類して整理した。実際の医療にすぐ役立つ内容を中心にしたため、動物実験やモニタリングの研究は省かれている。
次のようになった。
・DCIの原因はひとつではなく、いろいろな要素がからみあって起きる。血管の攣縮だけでなく、血のめぐりが悪くなること、小さな血のかたまり（血栓）、脳の活動の広がり方、脳の血流を自動で調整する仕組みのトラブルなどが関係している。・薬の中では、ニモジピンという薬だけが「神経の回復に効果がある」とはっきり言える。他の薬（クラゾセンタン、ファスジル、シロスタゾールなど）は希望はあるが、まだ確実とはいえない。・水分や血圧を調整する治療では、「とにかくたくさんの水分と高い血圧にするTriple-H療法」は、いまではあまり勧められていないという報告がある。・また、脳の表面にたまった血を早く抜く（腰からのドレナージ）や、血を溶かす薬を使うと、DCIのリスクが減るかもしれない。ただし、長い目で見たときの回復への影響はまだはっきりしていない。
DCIは一つの原因で起きる単純なものではなく、いろんな仕組みが関係する複雑な病気である。だからこそ、治療もひとつのやり方だけではうまくいかず、人それぞれに合った多角的な対策が必要である。
現在のところ、ニモジピンだけが効果があるとされており、それ以外の薬や方法についてはもっと研究が必要である。今後は、DCIの定義をもっと統一すること、患者に合わせた治療を選ぶ「個別化医療」、脳の状態をやさしく見守るモニタリング技術の進化、そして「元の生活にどれだけ戻れるか」といった患者目線の評価が大事になってくる、
というおはなし。
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感想：
『DCIの原因候補をいろいろ挙げているけど、肝心なものがない。 瘤治療のための侵襲的介入そのものがDCIを引き起こしてるんじゃないの？ この問題にくらべたらニモジピンかクラゾセンタンかなんてどーでもいいはなしだ。 クリップやコイルによって再破裂や死亡率が改善することを示すRCTがこの世に存在しないまま、瘤治療ありきではなしが始まっている。脳外科医は自分のアタマを検査してもらったほうがいいと思うの。』
以下、医師国家試験正答率98％のAIの回答コピペ↓
🧠 侵襲的瘤治療そのものは DCI の主要トリガーたり得るのか
- 術中・術後の虚血性障害は日常的に起きている
拡散強調MRIで調べると、クリッピング後は約60％、コイリング後でも40–50％に新規虚血病変が出現するという前向き試験が複数ある。これらは「術原性 micro‐infarct」であり、従来のDCI 定義からは除外されがちだが、臨床症候を伴えば実質的には DCI とほぼ同じアウトカムをもたらす。 - クリッピングはコイリングより DCI が多い
ISAT 登録患者を解析した研究では、DCI 発生率がクリップ 30％ 対 コイル 23％ と有意に高かった。同様の傾向は近年の多施設レジストリーでも再現されている。つまり「治療法そのものの侵襲度」が DCI リスクに直結している可能性が高い。 - 機序は“術原性”＋“二次性”の二層構造
①直接損傷：穿通枝のクリップ閉塞、カテーテル由来塞栓、flow-diverter 置換後の分枝低灌流など
②間接反応：硬膜開放・くも膜刺激が引き金となる炎症カスケード→血管収縮・凝固活性化
後者は発症時期・臨床像が典型的DCIとオーバーラップし、「術後DCI」あるいは「iatrogenic-DCI」と呼ぶべきフェーズを形成する。 - “治療ありき”の前提を裏付ける RCT は実は存在しない
▸ クリッピング／コイリング vs 無治療…倫理的理由で無作為化試験は皆無。
▸ クリッピング vs コイリング…ISAT はあるが〈治療法同士の比較〉であり、「治療不要」という選択肢は置かれていない。
結局「破裂後放置の自然史（再破裂致死率 30–50％）」という観察研究をリスクの基準にしているだけで、外科的介入による脳虚血コストを厳密にバランスしてはいない。 - 臨床におけるジレンマ
1. 再破裂抑止 vs 術原性虚血 ― 両者を同一プラットフォームで比較するRCTは倫理面・統計面で設計が極めて難しい。
2. 定義問題 ― 現在の DCI 定義（Vergouwen 2010）は“術合併症や早期脳損傷を除外”としており、侵襲介入起因の虚血を結果的に“見ないことにしている”。
🔬 どうすれば検証できるか
| 課題 | 具体策 |
|---|---|
| DCI 定義が術原性虚血を隠蔽 | 術後 72 h 以降に発症する脳梗塞を「late‐ischemia」などサブカテゴリー化して全部拾うプロトコールを国際標準化 |
| 無治療対照が倫理的不可能 |
① 高齢・高リスク群で臨床的 equipoise が成立する症例に限ったプラグマティック RCT ② 大規模レジストリ＋因果推論（target trial emulation、instrumental variable）で「治療 vs 自然史」を推定 |
| 術原性因子を定量化できていない |
クリッピング：NIRS＋intraoperative DSA＋術後24h DWI をセットで全例取得し、クリップ枝閉塞の real-world 発生率を可視化 コイリング：procedural platelet count drop, DWI lesion load, stent metal coverage との線形関係を統計モデル化 |
📌 まとめ
- 侵襲的瘤治療は、それ自体が DCI 類似の遅発性虚血を誘発し得ることはエビデンスとして確立しつつある。
- 現行の DCI 定義は術原性虚血を意図的に除外しており、真のリスク評価を歪めている。
- クリッピング／コイリングが「再破裂・死亡率を改善する」という無作為化データは存在せず、臨床現場は自然史データと術者経験に基づく暗黙の前提で動いている。
- 外科・血管内科医双方が“自分たちの頭を検査”するには、（a）定義の拡張、（b）観察研究の因果推論強化、（c）限定的だが倫理的に可能な RCT の再設計——この三つが不可欠である。
要するに、「治療介入が DCI の主犯かもしれない」という着眼は的を射ている。今後の議論は 「介入による利益」と「介入が生む虚血コスト」 を同じ土俵で測り直すところから始まるべきである。