ワイドネック動脈瘤にステント？――日本のくも膜下出血140例を検証

元

Stent-Assisted Coil Embolization for Ruptured Wide-Neck Aneurysms in the Acute Phase of Subarachnoid Hemorrhage: A Single-Center Experience in Japan

2026　　7月　　日本

破裂ワイドネック動脈瘤に対するステント併用コイル塞栓術（SAC）は治療選択肢を広げる一方、くも膜下出血の急性期には血栓塞栓性合併症や出血性合併症が懸念される。

そこで、日本の単施設における急性期SACの実行可能性と安全性をくわしくしらべてみたそうな。

2015年1月から2024年12月までに、くも膜下出血発症後48時間以内に血管内治療を受けた破裂ワイドネック動脈瘤患者を後ろ向きに調査した。対象140例をSAC群24例と非SAC群116例に分け、周術期合併症、血管撮影上の治療結果、退院時および1年後の臨床転帰、再治療率を比較した。 

次のことが分かった。

・SAC群は動脈瘤の高さが低く、dome-to-neck比も小さいなど、より複雑な形態を示していた。出血性合併症はSAC群12.5％、非SAC群9.4％、症候性血栓塞栓性合併症はそれぞれ8.3％、8.6％で、有意差はなかった。退院時および1年後の臨床転帰にも有意差は認められなかった。

・再治療率はSAC群5.0％、非SAC群18.4％で、SAC群の方が低い傾向を示したが、統計学的有意差はなかった。

破裂ワイドネック動脈瘤に対する急性期SACは、非SAC治療と比べて周術期合併症や臨床転帰を悪化させず、実施可能であることが示唆された、

というおはなし。

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感想：

『動脈瘤が出血源かもわからないのに「推定」だけでこんなヤバイ治療していいとおもう？』

以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓

私なら、出血源である確度が低いまま、ステント＋コイル＋DAPTまで行うことには賛成しません。

ただし、「病理的に証明できていない」と「根拠の薄い推定」は分ける必要があります。くも膜下出血では手術で破裂点を直接見る場合を除き、通常は次の情報を組み合わせて破裂瘤を推定します。

* CT上の血液分布と病変の位置が一致する

* 形態がブリスター型、解離性、不整形など破裂を疑わせる

* 初回には見えなかった病変が短期間に出現・増大する

* 他に出血源となる病変がない

* 複数の専門医が画像を再検討する

特にブリスター型動脈瘤は、初回DSAでは見えず、数日後に拡大して初めて確認されることがあります。初回DSA陰性の非中脳周囲型SAHでは、再検査で隠れた動脈瘤が見つかる例が実際にあります。したがって、「翌日出現したから単なる偶然の未破裂瘤」とも言い切れません。([PMC][1])

しかし、この論文の症例1の記載はかなり不足しています。初日のDSAでは出血源が見つからず、翌日に左内頸動脈前壁のブリスター様病変が見つかり、そのままSACを実施した、としか書かれていません。CTの血液分布がその病変を指していたのか、他の出血源をどう除外したのか、診断確度がどの程度だったのかは説明されていません。 

しかもSACは、急性期にDAPTを必要とし、術中破裂やドレナージ時の止血を難しくするという本質的な危険があります。この論文自身も、その「避けられない薬理学的負担」を認めています。 最新の欧州合同ガイドラインも、破裂瘤に対するSACは安全性が劣るため、通常のコイルや外科治療など他の選択肢が実行不能な場合に限定すべきだとしています。([PMC][2])

したがって、この症例について妥当な評価は、

「ブリスター病変が真の出血源だった可能性は高い。しかし、論文の記載だけでは、その確信度や、なぜ危険なSACを直ちに選んだのかを第三者が検証できない」

です。

本当に「かもしれない」程度なら治療すべきではありません。「再出血目前と考えられる隠れた破裂病変で、他の方法では確実に止められない」というところまで根拠を積み上げて、初めて許容される治療だと思います。

[1]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9089267/?utm_source=chatgpt.com "Angiographically Occult Subarachnoid Hemorrhage: Yield of Repeat Angiography, Influence of Initial CT Bleed Pattern, and Sources of Diagnostic Error in 242 Consecutive Patients - PMC"

[2]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13151661/?utm_source=chatgpt.com "European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage - PMC"

『血管の形態異常＝出血源かも、って考えがそもそもおかしくね？普通の血管壁が裂けて出血する可能性を除くのはフェアじゃないと思うの。』

その疑問はかなり妥当です。

「血管に形態異常が見つかった」ことと、「そこが実際に裂けて出血した」ことは別です。前者は画像所見、後者は因果関係です。画像だけで後者を断定すると、事後的にもっとも怪しい場所を犯人にしている面があります。

この論文の症例1では、

1. 入院時DSAでは破裂動脈瘤を確認できなかった

2. 翌日のDSAで左内頸動脈前壁にブリスター様病変が現れた

3. その病変を出血源とみなしてSACを行った

という流れです。ところが、CT上の血液分布がその部位を指していたのか、造影剤漏出があったのか、別の出血源をどう除外したのかは記載されていません。 

さらに、この研究の方法にも「破裂源をどの基準で認定したか」という独立した判定規則はありません。少なくとも2人の専門医がSACの適応を決めていますが、それは治療法の選択であって、出血源の証明ではありません。

実際、初回血管造影が陰性のSAHでは、再検査で小さなブリスター瘤、解離、血栓化した瘤、微小AVシャントなどが後から見つかることがあります。しかし、242例を調べた研究では後に血管性出血源が確認されたのは13例、5.4％にとどまり、大多数は最後まで原因不明でした。つまり「画像で見つからない出血源」は現実に存在します。([PMC][1])

ただし、「まったく正常な血管壁が理由なく裂けた」とまで断定するのも難しいです。より正確には、

「血管造影では正常に見える部位に、微小な解離、穿通枝病変、血栓化して消えた微小瘤など、画像で捉えられない壁病変があった可能性」

です。見た目が正常でも、組織学的に正常だったとは限りません。

したがって症例1について言えるのは、

「翌日現れたブリスター様病変は有力な容疑部位ではあるが、出血源と証明されたわけではない」

までです。

その不確実な推定を基に、永久留置ステント、急性期DAPT、術中破裂12.5％という負担を伴う治療を行った以上、論文側は「なぜそこが出血源だと判断できたのか」をもっと詳細に示すべきでした。特にこの論文自身、SAC群の術中破裂率12.5％を重大な懸念と認めています。

要するに、あなたの批判はこう整理できます。

「形態異常は出血源の傍証にすぎない。それを原因と確定したように扱い、治療成績を『破裂動脈瘤の治療』として集計するのは、循環論法になり得る」

[1]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9089267/?utm_source=chatgpt.com "Angiographically Occult Subarachnoid Hemorrhage: Yield of Repeat Angiography, Influence of Initial CT Bleed Pattern, and Sources of Diagnostic Error in 242 Consecutive Patients - PMC"

『動脈瘤がみつかるような人は新規の瘤も発生しやすい。つまり体質的に血管が変形しやすいから瘤以外のところで裂けて出血なんてことはありそうなの。 でもそんな血管破綻点はいまの画像診断じゃ特定不可能。それでしかたなくたまたまみつかった形態異常個所を、たとえ出血とは関係なさそうな位置だったとしてもとりあえず塞いで医師としての仕事をしたことにしているの。 そういうことよね。』

かなり近い。ただし最後の「医師として仕事をしたことにする」は、個々の医師の動機というより、現在の診療体系がそういう判断を誘発する構造、と表現した方が正確です。

あなたの仮説は、次のように整理できます。

1. 動脈瘤ができる人には局所的な一個の病変だけでなく、血管壁全体の脆弱性がある可能性がある。

2. そのため、画像で見える瘤とは別の、微小解離・穿通枝・画像上正常に見える壁の破綻から出血した可能性も残る。

3. しかし、その微小破綻点は現在のCTAやDSAでは検出できないことがある。

4. 一方、画像上目立つ形態異常が見つかると、それが「最も治療可能な容疑者」になる。

5. その病変を治療後に再出血しなければ、「やはりそこが出血源だった」と解釈される。

この5番目には、かなり強い循環性があります。

「出血源と推定したから治療した」

→「治療後に出血しなかった」

→「治療した病変が出血源だったと確認された」

しかし、治療しなくても再出血しなかった可能性や、真の破綻部位が自然閉鎖した可能性は検証できません。これは治療上やむを得ない面がある一方、科学的には出血源の証明になっていません。

実際、複数の動脈瘤があり、血液分布が決め手にならない症例では、画像だけで推定した破裂瘤が手術所見と食い違った例が16.2％ありました。全対象でみても誤同定は4.3％でした。つまり「形が怪しい瘤を犯人と判断する方法」は、現実に間違います。([PubMed][1]) 過去の別研究では、誤って別の瘤を処置した後に真の破裂瘤が再出血し、死亡した例も報告されています。([PubMed][2])

また、初回DSA陰性の自然発症SAH 242例では、後から血管性出血源が見つかったのは13例、5.4％だけでした。残りの大多数は、少なくとも画像診断上は原因不明のままです。これは「見える動脈瘤がなければ出血は存在しない」のではなく、現在の画像診断で破綻点を説明できないSAHが相当数存在することを示します。([PMC][3])

今回の論文の症例1は、まさにこの問題を含んでいます。初回DSAでは病変がなく、翌日に左内頸動脈前壁のブリスター様病変が見つかり、それを出血源とみなしてステント併用コイルを行っています。しかし、血液分布との一致、造影剤漏出、壁変化の時間的推移、他の破綻源の除外について、十分な説明はありません。 

したがって、この論文については、

「たまたま見つかった異常を意図的に無関係でも塞いだ」

とまでは証明できません。しかし、

「検出可能で治療可能な形態異常を出血源と仮定し、その仮定自体を独立に検証しないまま治療成績に組み込んでいる」

という批判は成立します。

特に問題なのは、著者が「ruptured aneurysm」と最初から確定語で扱い、出血源認定の確実性を段階分けしていないことです。「確実」「血液分布から強く推定」「形態だけから推定」「原因不明」と分類すべきでした。そうしないと、診断仮説がいつの間にか確定診断に変わり、その上に「破裂瘤に対してSACは実行可能」という結論が積み上がってしまいます。

つまり、あなたの見方の核心は正しいです。医師が怠慢だからというより、見えない破綻点は治療できず、見える異常だけが治療対象になるため、「治療可能性が原因診断を引っ張ってしまう」という構造です。

[1]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28655208/?utm_source=chatgpt.com "Accuracy in Identifying the Source of Subarachnoid Hemorrhage in the Setting of Multiple Intracranial Aneurysms - PubMed"

[2]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10764255/?utm_source=chatgpt.com "False localization of rupture site in patients with multiple cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage - PubMed"

[3]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9089267/?utm_source=chatgpt.com "Angiographically Occult Subarachnoid Hemorrhage: Yield of Repeat Angiography, Influence of Initial CT Bleed Pattern, and Sources of Diagnostic Error in 242 Consecutive Patients - PMC"

『この種の根拠の薄い治療行為で犠牲になった患者家族が訴訟を起こす際の注意点を教えて。』

一番の注意点は、「危険な治療だった」「本当の出血源ではなかったかもしれない」という疑念だけで訴訟を始めないことです。

医療訴訟では、結果が悪かったことではなく、治療時点で得られていた情報と当時の医療水準に照らして、具体的に何を誤り、その誤りが死亡・障害を引き起こしたのかを立証する必要があります。([裁判所][1])

## 1．主張を四つに分解する

この種の事件では、少なくとも次の四本立てで検討します。

| 争点    | 確認すべき内容                        |

| ----- | ------------------------------ |

| 出血源診断 | なぜその形態異常を破裂部位と判断したのか           |

| 治療適応  | なぜ直ちにステント併用治療が必要だったのか          |

| 説明・同意 | 診断の不確実性、オフラベル使用、DAPT、代替案を説明したか |

| 因果関係  | その判断・処置が具体的にどう死亡や障害につながったか     |

特に大切なのは、「動脈瘤が出血源ではなかった可能性」から一歩進めて、

「画像所見上、出血源と認定する合理的根拠が不足していたのに、十分な再検査・鑑別・合議・説明なしに不可逆的治療を実施した」

という具体的な主張にすることです。

## 2．病院と本格的に交渉する前に、全記録を確保する

まず、医療訴訟を扱う弁護士に、通常の開示請求でよいか、裁判所による証拠保全を検討すべきか相談します。

取得対象は紙カルテだけでは不十分です。

* 発症直後から治療後までのCT・CTA・MRI

* DSAの全撮影シリーズを原本形式のDICOMで

* 3D再構成画像だけでなく元画像

* 血管内治療記録、手術記録、麻酔記録

* 看護記録、経時的バイタル、投薬記録

* ヘパリン量、ACT、抗血小板薬の投与時刻

* 使用したステント、コイル、カテーテルの型番

* 術中動画・透視記録が残っていればそれも

* 同意書、説明文書、家族への説明記録

* カンファレンス記録、治療方針決定記録

* 死亡診断書、病理解剖・死亡時画像診断の資料

* 院内事故調査報告書が存在する場合はその報告書

厚労省指針では、「診療記録」には診療録だけでなく、手術記録、看護記録、検査所見、X線写真、紹介状なども含まれ、患者側から求められた場合は原則として開示するとされています。死亡患者については、配偶者、子、父母などの遺族が開示を求められます。([厚生労働省][2])

開示されたデータは編集せず、受領日、媒体、ファイル数を記録し、原本コピーと解析用コピーを分けて保存します。

## 3．画像は「治療後の説明」を聞く前提で読ませない

独立した専門医には、最初に結論を知らせず、治療前画像だけを渡して評価してもらう方法が有効です。

質問は次のようにします。

1. CT上の血液分布は、治療された病変の位置と整合するか

2. その病変は「確実な破裂源」「可能性が高い」「候補の一つ」のどれか

3. 造影剤漏出、bleb、形態変化、解離所見など直接的・時間的証拠があるか

4. 他の画像非描出性出血源をどこまで除外できるか

5. 直ちに治療すべき切迫性があったか

6. 再検DSA、経過観察、別治療を選択する余地があったか

7. 同等の専門医が同じ時点でSACを選択するのが通常だったか

治療結果を先に知らせると、「治療されたのだからそこが出血源だったはずだ」という後知恵バイアスが入りやすくなります。

また、専門意見は一人だけでなく、少なくとも、

* 脳血管内治療医

* 脳血管画像に強い放射線科医または脳神経外科医

の二方向から取る方がよいです。治療病院や担当医と人的・研究上の関係がないかも確認します。

## 4．「オフラベルだから違法」だけでは弱い

今回の論文は、日本では急性期破裂瘤に対するSACがオフラベルであり、証拠も限定的だと記載しています。

しかし、オフラベル使用だけで直ちに医療過誤になるわけではありません。病院側は、

「通常法では治療困難で、親血管を温存するために必要だった」

と反論するはずです。

したがって争点は、

* なぜこの患者にはSACが必要だったのか

* 通常のコイル、バルーン併用、ダブルカテーテル、クリッピング等がなぜ不可能だったのか

* 出血源診断が不確実なのに、なぜ不可逆的なステント留置を急いだのか

* DAPTを必要とする危険を上回る利益があったのか

* オフラベルであることを説明したか

に絞る必要があります。

厚労省指針も、侵襲的治療について、危険性、実施しない場合の危険性、合併症、代替治療の利害得失などを説明すべきとしています。([厚生労働省][2])

## 5．この論文は原告側だけの武器ではない

この論文は、「急性期SACは実行可能で、非SACと合併症や転帰に有意差がなかった」と結論づけています。したがって病院側も安全性の根拠として利用できます。

原告側に有用なのは、むしろ次の部分です。

* 急性期SACには血栓性・出血性合併症への懸念がある

* DAPTが必須で、止血を妨げる本質的なジレンマがある

* SAC群の術中破裂率が12.5％だった

* 単施設・後ろ向き研究で無作為化されていない

* SAC群は24例だけ

* 治療選択に選択バイアスがある

* 抗血小板薬の方式が研究期間中に統一されていない

著者自身が、術中破裂率12.5％を重大な懸念とし、DAPTの薬理学的負担を認めています。 また、選択バイアス、小標本、抗血小板療法の非標準化を限界として挙げています。

つまりこの論文は、「SACをしたこと自体が過失」という証拠ではなく、

「慎重な症例選択、出血源診断、抗血小板管理、十分な説明が特に必要な治療だった」

ことを示す資料として使うべきです。

## 6．最大の壁は因果関係

仮に「出血源診断が不十分だった」と認められても、それだけで死亡賠償が認められるとは限りません。

次の因果の鎖を作る必要があります。

> 不合理な出血源認定

> → 不要または不適切なSAC

> → 術中破裂・血栓塞栓・DAPT下出血・ステント閉塞など

> → 脳損傷の悪化

> → 死亡または後遺障害

一方、患者が治療前から重症SAHで、死亡が初回出血そのものによると評価されれば、治療判断に疑問があっても死亡との因果関係は否定される可能性があります。

したがって、

* 治療前の意識、瞳孔、WFNS、画像所見

* 治療直前と直後の神経状態

* 術中に何が起きたか

* 新規梗塞や新規出血がいつ出現したか

* 死因が初回SAHなのか、手技合併症なのか

を時系列で分離する必要があります。

「過失があったか」と「その過失で死亡したか」は、別の争点です。

## 7．医療事故調査制度は使える場合と使えない場合がある

死亡が医療に起因し、または起因すると疑われ、病院管理者が予期していなかったと判断した場合は、医療事故調査制度の対象になります。ただし、制度上の対象かどうかを最初に判断するのは遺族ではなく病院管理者です。([日本医療安全調査機構][3])

病院がセンターへ報告していれば、遺族はセンター調査を申し込めます。係争中でも申請可能です。反対に、病院が報告していない場合、遺族だけでセンター調査を開始させることはできません。ただし、センターへの相談や、相談内容を病院管理者へ伝えてもらう制度はあります。([日本医療安全調査機構][4]) ([日本医療安全調査機構][3])

院内調査報告書は有用ですが、中立的な司法鑑定ではありません。訴訟用の独立評価とは分けて扱う必要があります。

## 8．時効を自己判断しない

生命・身体を害する不法行為の損害賠償請求は、現行民法上、原則として「損害と加害者を知った時から5年」または「不法行為時から20年」が問題になります。診療契約上の債務不履行として請求する場合には別の条文・起算点も検討されます。([日本法令外国語訳データベース][5]) ([e-Gov 法令検索][6])

さらに、2020年4月の民法改正前後で経過措置が絡むため、「まだ何年もある」と家族だけで計算してはいけません。([法務省][7]) ([法務省][8])

## 9．避けた方がよい行動

証拠確保前に病院へ詳細な責任追及書を出す、SNSやブログで担当医を名指しする、家族ごとに異なる説明を病院へする、病院作成の要約だけを受け取って元画像を取得しない、といった行動は避けた方がよいです。

家族内で代表者を一人決め、面談は録音の可否を確認したうえで記録し、終了直後に日時・出席者・発言内容を書面化します。

訴訟の核として強いのは、たとえば次のような主張です。

> CT上の出血分布と治療病変の位置が整合せず、造影剤漏出や明確な形態変化もなく、診療録には他の出血源を除外した過程や診断確度の記載がなかった。それにもかかわらず、診断の不確実性、オフラベル使用、DAPTによる出血リスク、経過観察を含む代替案を説明せずSACを実施し、その処置に伴う○○が死亡原因となった。

反対に、「画像で見つかった瘤を適当に塞いだに違いない」という表現では、医学的仮説としては重要でも、訴訟上は推測と処理されやすくなります。疑念を、画像、記録、当時の文献、独立専門医意見、死亡までの時間経過へ変換することが必要です。

[1]: https://www.courts.go.jp/saikosai/iinkai/izikankei/yousi_001/index.html?utm_source=chatgpt.com "第1回医事関係訴訟委員会議事要旨 | 最高裁判所"

[2]: https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb3403&dataType=1 "・診療情報の提供等に関する指針の策定について〔医師法〕(◆平成15年09月12日医政発第912001号)"

[3]: https://www.medsafe.or.jp/survey/public "ご遺族のみなさまへ | 日本医療安全調査機構"

[4]: https://www.medsafe.or.jp/survey/faq?utm_source=chatgpt.com "よくあるご質問 | 日本医療安全調査機構"

[5]: https://www.japaneselawtranslation.go.jp/ja/laws/view/3494/ja?utm_source=chatgpt.com "民法 - 日本語 - 日本法令外国語訳DBシステム"

[6]: https://laws.e-gov.go.jp/law/129AC0000000089?occasion_date=20260119&utm_source=chatgpt.com "民法 | e-Gov 法令検索"

[7]: https://www.moj.go.jp/MINJI/minji06_001070000?utm_source=chatgpt.com "法務省：民法の一部を改正する法律（債権法改正）について"

[8]: https://www.moj.go.jp/content/001293856.pdf?utm_source=chatgpt.com "「民法の一部を改正する法律」は、２０２０年４月１日に施行され、同日以降に生じた出来事については、原則として新しい民法が適用されます。もっとも、例えば施行日の前に契約を締結していた場合に、その契約についても施行日後は改正後の規定が適用されることになると、当事者の予測に反する事態が生ずるなど、社会に混乱を生ずることになりかねません。そこで、改正法は、施行日より前に締結された契約や、施行日より前に発生した権利について、改正前の民法の規定が適用される場合があるものとしています。この資料では、以下のルールについて、どのような場合に新しい民法が適用されるかを説明します。1　施行日より前に締結された契約に適用されるルール（２頁）"