Stroke誌：これ エビデンス？ 早期リハビリの...

元
Impact of Rehabilitation on Outcomes in Patients With Ischemic Stroke
2017　　1月　　日本

脳卒中患者のリハビリを開始するタイミング、リハビリ量と日常生活動作ADL改善度との関連をしらべてみたそうな。


日本の診断群分類包括評価DPCデータベースから2012-2014にリハビリを受けた脳卒中入院患者10万人ぶんの記録を抽出して解析したところ、


次のことがわかった。

・ADL改善度は、入院から3日以内にリハビリを開始し かつ

・1日5単位以上こなした患者で有意に高かった。

早期の集中的リハビリテーションが脳卒中患者のADLを改善した、


というおはなし。


感想：

おかしいなぁ "早期リハは効果なし" がトレンドなのに、、と思って目を通すと

いちばん最後に数行、
『今回使用したデータベースには患者の重症度の情報は含まれていない』って書いてある。


ショックを受けた。

圧倒的多数を占める軽症の患者ほどおおくのリハビリに耐えられるのだから、重症度を無視したらリハビリ量とADL向上度が相関するのは当然だろう。調べるまでもない。


それ以前に バーセルインデックスの差分を比較することにどれほどの意味があるのか。

Stroke誌：早期リハビリがんばる意味ない

元
AMOBES (Active Mobility Very Early After Stroke)
2016　　12月　　フランス

脳卒中のあとすぐに運動訓練を行う「早期リハビリ」が有効であるという報告が少なからずある。

どのくらいの運動量を課すとより効果的なのか実験してみたそうな。


脳卒中患者103人を次の2グループにわけ、発症から72時間以内に理学療法（PT）訓練をほどこした。

＊ソフトPT：寝たきり防止もくてきの低強度の訓練を1日20分間。
＊集中PT ：上記にプラスして個別最適化した高強度訓練を1日45分間。

90日後までの運動能力を複数の指標で評価したところ、


次のようになった。

・両グループともに運動能力が改善したが、

・集中訓練を取り入れた効果はまったく確認できなかった。

・Fugl–Meyerスコアの改善ぶんはソフトPTで27.5、集中PTは22.0だった。

脳卒中のあとすぐに集中的な運動訓練をおこなっても特別な効果はみられなかった。寝たきり防止のための短時間のゆるい運動とほぼ同じ改善レベルだった、


というおはなし。


感想：

エビデンス↓がそろってきた。

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

元
Early Intensive Rehabilitation Intervention Raises the Risk for Death in Severe Stroke
2016　　10月　　オーストラリア

超早期リハビリテーションの安全性を調べた臨床試験（AVERT）の続報が先週インドの世界脳卒中会議であったそうな。


脳卒中患者2104人を超早期リハビリグループと通常ケアグループに分けた。

超早期リハビリは発症から24時間以内に患者をベッドから引きずり出し 立ったり座ったりの訓練を1日3セット以上 ほぼ毎日14日間継続した。


次のようになった。

・死亡者の割合は 4.6% vs. 3.0%で超早期グループが高く、通常ケアグループよりも1.76倍死んでしまいやすかった。

・主な死因は脳卒中の悪化で超早期グループに倍ちかく多かった。

・血栓溶解治療の有無は関連がなかった。

早期リハビリが流行っているけど ちょっと危な過ぎるんじゃない？


というおはなし。




感想：

これ↓思い出した。

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

元
Enhanced apoptosis from early physical exercise rehabilitation following ischemic stroke.
2016　　8月　　中国

脳卒中後の回復は リハビリをどのタイミングで始めるかにかかっている。虚血による脳の細胞死（アポトーシス）と関連タンパク質からこれを調べてみたそうな。


人為的に脳虚血にしたネズミについて、再還流後

＊6時間（ネズミの超早期に相当）
＊24時間
＊3日

の各時点でリハビリ（回転棒運動30分）を開始するグループに分け、アポトーシスとその促進タンパク質の量を測定した。


次のことがわかった。

・全体として 脳虚血により脳の細胞死が明らかに増加した。

・運動させない場合にくらべ、6時間後に運動させたグループでのみ細胞死が激増した。

・24時間、3日後のグループでは細胞死のさらなる増加はなかった。

・細胞死の増加には促進タンパク質 BAX と caspase-3 が関わっていたが、Bcl-2は関連がなかった。

脳虚血後、超早期リハビリによってアポトーシス促進タンパク質が増え 脳細胞がどんどん死んだ、


というおはなし。



感想：

効果ないばかりか害なんだな、、↓

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

早くに座らせると回復がよくなるのか？

元
Early Sitting in Ischemic Stroke Patients (SEVEL): A Randomized Controlled Trial.
2016　　3月　　フランス

脳卒中のあとすぐに座らせると回復が良くなるものか調べてみたそうな。


18歳以上の脳卒中患者138人について

*発症後24時間以内に15分間以上の座位を取らせるグループ
*3日かけて徐々に身体を起こし座位を取らせるグループ

に分けて、3ヶ月後の生活自立度、合併症、入院日数を調べた。


次のようになった。

・3ヶ月後の生活自立度が軽度障害レベルの患者割合は 76.2% vs. 77.3% で有意な差はなかった。

・合併症や入院日数にも違いはなかった。

脳卒中のあとすぐの座位が回復に良いとは思えない、


というおはなし。




感想：

幼児英才教育の是非に通じるものがあるな、、

これ↓思い出した。

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

入院中→退院後の身体活動量は

元
Changes in the physical activity of acute stroke survivors between inpatient and community living with early supported discharge: an observational cohort study.
2015　　12月　　イギリス

入院中と退院後の身体活動を調べて脳卒中患者の早期退院支援の目安を考えてみたそうな。


平均年齢69、41人の脳卒中患者について、
座位、立位、歩行の各時間および歩数を
入院中と自宅への退院後で計測 比較したところ、


次のようになった。

・すべての項目で有意な差があった。

・退院後、歩数は 474→1193で2倍以上になり、

・立位の時間は 51分→100分に増えた。

退院後、身体活動量はおよそ2倍になった。早期退院支援はこのあたりの活動量を目安にするといいだろう、


というおはなし。




感想：

「早期退院支援（early supported discharge）」は外国の考え方とはいうけれど、オレは入院したその日のうちに 一刻も早く退院するよう勧められた。

すこしでも元気そうな患者には病棟の床やトイレの掃除をやらせればいいんじゃないかな。早く退院したくなる。

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

元
Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial.
2015　　4月　　オーストラリア

脳卒中の発症から24時間以内に患者をベッドから引きずり出して、立ったり座ったりの訓練を行う超早期リハビリテーションの効果と安全性を調べてみたそうな。


5カ国56箇所の脳卒中の急性期治療施設に入院した患者について、通常治療のみグループと超早期リハビリグループとに分けて3ヶ月後の回復度を比較した結果、


次のことがわかった。

・2006-2014年の2104人の患者を調査対象とした。

・3ヶ月後、回復良好だった患者の割合は46%vs.50%で超早期グループが少なかった。

・死亡者数は、8%vs.7%で超早期グループが多かった。

・超早期グループの19%、通常治療グループの20%に重大な有害事象があった。

・動かないことが原因の合併症は 超早期グループで減らなかった。

発症後24時間以内に移動訓練を始めたところ、3ヶ月後の回復可能性はむしろ低下した。早期リハビリが流行っているが、少し頭冷やしたほうがいい、


というおはなし。





感想：

超早期リハビリやりたがる根拠にはいくつかあるんだけど、いちばんは動物実験の結果だろう。動物の場合 グダっと寝てたら捕食されるか餓死するわけで、DNAレベルから必死に回復しようとする。

同じことを病院に手厚く保護された人間に期待するのは無理、、 と思う。

追記：

Stroke誌：早期リハビリがんばる意味ない

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった！

Stroke誌：これ エビデンス？ 早期リハビリの...

脳卒中の早期に集中訓練した効果が脳の活動から確認できた

元
A Randomized Controlled Trial of the Effect of Early Upper-Limb Training on Stroke Recovery and Brain Activation.
2014　　12月　　オーストラリア

脳卒中患者の75%は上肢の機能障害を経験する。その一方で、最初の1ヶ月間の機能の回復は非常に大きい。

発症後1ヶ月以内の集中的訓練により脳の活動も高まるものなのか実験してみたそうな。


急性期脳梗塞患者23人を、通常リハビリグループと上肢集中訓練グループに分けた。脳の活動を脳機能MRIで3ヶ月後まで観察、比較した。

上肢集中訓練は、発症1週間目から行い 1ヶ月間に計30時間の訓練を行った。


次のようになった。

・集中訓練グループでは、前帯状皮質と病側の補足運動野が活発になり、

・病側と反対の小脳の活動が低下した。

・集中訓練グループでは3ヶ月後までの機能改善程度に被験者間のバラつきが小さく、より確かな効果が期待できた。

脳卒中早期での上肢の集中訓練により、脳のそれらしい部分の活動に大きな変化がもたらされた、


というおはなし。


感想：

10数年前、健康な頃に撮った自分の脳機能MRI を思い出した。（↓これ）

指動かしただけで小脳の同じ側にこんなに反応がでることをそれまで知らなかった。

入院して間もない多数の脳内出血患者をリハビリに駆り出したところ 意外にも治りが良くてオドロイタ

元
Randomized Controlled Trial of Early Rehabilitation After Intracerebral Hemorrhage Stroke: Difference in Outcomes Within 6 Months of Stroke.
2014　　10月　　中国

脳卒中患者の超早期リハビリの研究はこれまで主に脳梗塞について行われており、脳内出血での効果はよくわかっていない。

そこで脳内出血患者について実験してみたそうな。


平均年令59、243人の脳内出血患者について、

*通常のリハビリのみ　または
*通常のリハビリ+早期リハビリ（発症48時間以内に開始）

の2グループに分けて、6ヶ月後の生存率、QOL、自立度等について比較したところ、


次のようになった。

・通常リハビリのみのグループのほうがより亡くなってしまいがちだった。

・身体面、心理面のQOL、自立度、不安度いずれも早期リハビリグループで明らかに優れていた。

脳内出血患者の早期リハビリは、半年後の生存率や機能回復度を向上させることがわかった、


というおはなし。




感想：

集中治療室にいたとき、横を向いただけでひどく怒られたのを思い出した。

脳出血患者は動いたらアカンという常識を破った点が評価できる。中国でないとできない研究と思った。

早期リハビリに適した運動強度がわかった

元
Gradually increased training intensity benefits rehabilitation outcome after stroke by BDNF upregulation and stress suppression.
2014　　6月　　香港

脳卒中早期の身体トレーニングは効果的なリハビリに欠かせない。しかし通常その運動強度は一定である。

リハビリ運動強度とその効果との関係を調べてみたそうな。


人為的に脳梗塞にしたネズミ60匹を運動強度別に次の4グループに分け、1回30分間のトレッドミル訓練を7日間行った。


*比較（なにもしない）グループ
*低速度グループ（5m/分）
*低速度から高速度に徐々に速くするグループ
*高速度グループ（26m/分）

訓練後の運動機能、血中コルチコステロンでストレス度、脳神経再生を促すタンパク質（BDNF）を測定、比較した。


次のようになった。

・徐々に運動強度を強くするグループで運動機能の著しい改善があり、

・同時に海馬でのBDNF濃度がもっとも高くなった。

・高強度グループではストレスレベルが非常に高かった。

徐々に運動強度を高めてゆくトレーニングは効果的でかつストレスも少ない。この結果は人に応用できるかも知れない、


というおはなし。



脳の各所でのBDNF濃度　グループ別


感想：

こういう結果になる理由として、運動のストレスはありすぎても なさすぎても良くないから、と考察している。

ほどほどの見極めが大切らしい。

リハビリはいつ始めれば良いのか

元
When should physical rehabilitation commence after stroke: a systematic review.
2014　　3月　　オーストラリア

早期リハビリの効果を評価してみたそうな。


関連する過去の研究論文を厳選しデータを統合、再解析したところ、


次のことがわかった。

・5つの治療試験と38の臨床研究がみつかった。

・発症後24時間以内の身体リハビリは死亡率が増加傾向にあった。

・その一方、48時間後のリハビリと回復成果は変わらなかった。

・88%の研究が7日以内のリハビリ病院への転院を勧めていた。

発症24時間以内の身体リハビリの効果は未だ明らかではない。7日以内のリハビリ開始もしくはリハビリ施設への転院が望ましいのかも知れない、


というおはなし。



感想：

せっかく入院したんだから まる１日くらいはベッドで寝ていたいと思う。

リハビリは脳を護ることが判明

元
Rehabilitation Improves Behavioral Recovery and Lessens Cell Death Without Affecting Iron, Ferritin, Transferrin, or Inflammation After Intracerebral Hemorrhage in Rats.
2013　　12月　　カナダ

脳内出血後のリハビリテーションの神経保護効果について実験してみたそうな。


ネズミを人為的に脳内出血にして1週間後、
*運動学習課題を含むリハビリをするグループ
*なにもしないグループ
に分けた。

その2週間後に解剖し、血腫周辺の細胞死、その他関連物質の分布を調べた。


次のようになった。

・脳内出血によって運動機能が障害されたが、リハビリで大きく回復した。

・血腫による細胞死はリハビリグループで著しく小さかった。

・鉄関連タンパク質やグリア細胞の増加はリハビリに影響を受けなかった。

脳内出血後のリハビリテーションは行動改善および神経保護に有効だった。これらの効果は鉄毒性や炎症に影響した結果ではなかった、


というおはなし。



感想：

脳内出血のあとはいつまでもじっとしてちゃいけないってことなんだろうな。

発症後1ヶ月間はのんびりしてってください

元
Changes in Activity Levels in the First Month after Stroke.
2013　　6月　　オーストラリア

脳卒中入院患者の発症から1ヶ月間の身体活動レベルを調べてみたそうな。


脳卒中患者に加速度センサーを付けて1日の活動状況を記録した。
発症後15日以内のある日と、4週間後の計2日ぶんのデータを取り比較、解析した。


次のようになった。

・63-85歳の16人の患者が対象となった。

・神経症状別の患者内訳は、軽症56%、中程度31%、重症13%だった。

・移動回数や活動時間、寝ている時間、座っている時間に変化はなかった。

急性期脳卒中患者の身体活動レベルは低く、最初の1ヶ月間ではほとんど変化はないことがわかった、


というおはなし。



感想：

たしかに最初の1ヶ月間は足も手もほとんど うごかなかった。

その一方で 移動活動をとても制限されている時期でもあって、トイレに行くにも毎回 看護師を呼ばないとキツイお叱りを受ける状況だった。

だから早期リハビリがイイといってもすぐには結果は出せないので、まぁ のんびりしてってください、と思う。

脳が再生する運動強度がわかった

元
Effects of exercise intensity on spatial memory performance and hippocampal synaptic plasticity in transient brain ischemic rats.
2013　　10月　　台湾

脳卒中のあとの運動が記憶障害を改善することが知られている。
そこで、脳卒中のあとの運動強度と記憶を司る海馬神経の可塑性との関連を調べてみたそうな。


人為的に脳虚血状態にしたネズミを次の3グループに分けた。

*じっとしてるグループ
*低強度運動グループ
*高強度運動グループ

脳虚血の翌日からトレッドミルを使って毎分8mまたは20mペースで1日30分間×14日間運動させた。

記憶力、神経成長関連蛋白質（BDNFなど）、神経の樹状構造を評価した。


次のようになった。

・じっとしてるグループに比べ低強度運動グループの記憶力テストの結果がよかった。

・高強度運動グループではこのようにはならなかった。

・神経の樹状構造の複雑さと関連蛋白質は低強度運動グループでのみ増加した。

・高強度運動グループのコルチコステロンが多く、高ストレス下状況を示していた。

脳虚血のあとの無理のない運動は、神経の可塑性を促し、記憶機能を向上させることがわかった、


というおはなし。

動物さんが教えてくれた効果的なリハビリ方法とは

元
Meta-analysis of the Efficacy of Different Training Strategies in Animal Models of Ischemic Stroke.
2013　　10月　　ドイツ

脳梗塞のあとのリハビリ戦略とその適切な時期を、動物実験での結果をたよりに調べてみたそうな。

関連する過去の研究を検索して、それぞれを次のように分類し、解析しなおした。

・強制運動
・自発的運動
・CI療法
・課題学習型運動（熟練手伸ばし訓練）


次のようになった。

・対象動物計880匹、35件の研究を厳選し、データを統合した。

・運動によって梗塞体積は14%減少した。

・認知機能は33%改善した。

・神経症状は13%改善した。

・走行機能は7%改善した。

・強制運動でもっとも効率よく梗塞体積が減少し、走行機能も改善した。

・上肢機能の改善は課題学習型運動がもっとも効果的だった。

・発症後1-5日以内に運動を始めるのがもっとも効果的だった。

脳卒中にした動物を使った実験によると、運動によって梗塞の体積が減り各種機能回復が促された。特に、強制運動と課題学習型運動が効果的で、開始時期によって効果が変わった、


というおはなし。




感想：

動物さんは正直で空気を読んだりしないから、とても参考になる。

難しい理屈やマッサージはあとにしてくれ 患者さんは歩きたいんだぞo(｀ω´*)o

元
A mapping study on physical activity in stroke rehabilitation: Establishing the baseline.
2013　　10月　　スウェーデン

脳卒中になって間もない患者の身体活動状況を調べてみたそうな。


発症7日以上経過している平均年齢70の脳卒中入院患者104人について、ある平日の8：00-17：00の身体活動内容を10分刻みで記録した。


次のようになった。

・患者は概ね発症後20日ほど経過していた。

・患者は8：00-17：00の52%の時間を1人で過ごしていた。

・そして7%の時間が立っているまたは歩いている状態だった。

・PTと一緒にいる時間の43%は立位/歩行状態だった。

・立位/歩行状態にいる時間が長いほど、歩行自立度が向上した。

・また、年齢が高くなるほど立位/歩行状態にある時間が減った。

脳卒中患者の身体活動レベルは低い。もっともっと活動させることで自立を促すことのできる余地がたっぷりあることがわかった、


というおはなし。



感想：

逆の見方をすれば
PTと一緒にいてさえ そのうち6割の時間は座ってるか寝てるってこと。


なるほどそのとおりで、
1コマ40分のなかでマッサージとか姿勢のチェックみたいなことが延々と続いて、

けっきょく歩く時間は15分とか　よくあった。

早期リハビリができるようになったのは急増したPCとPTのおかげ

元
Implementation of Acute Stroke Rehabilitation Services in Our Hospital －Comparison Between the Years 2010 and 2000－
2013　　9月　　日本

過去10年間で急性期脳卒中リハビリがどのように変化したかを調べたそうな。


産業医科大学病院に2000年に入院した脳卒中患者36人と、2010年に入院した134人について患者データを比較したところ、


次のようになった。

・2010年の患者の方がより重症だった。

・発症からリハビリ開始までの期間が11.3日→4.0日に短縮した。

・リハビリ処方日から実施日までの期間が1.1日→0.2日に短縮した。

脳卒中急性期の早期リハビリが充実する傾向にあった。これは理学療法士の増員と電子カルテの普及に依るところが大きいと考えられる、


というおはなし。

リハビリは早く始めれば良いってものでもないらしい

元
Effect of task-specific training on functional recovery and corticospinal tract plasticity after stroke.
2013　　9月　　韓国

リハビリを開始する最適なタイミングを、皮質脊髄路もみながら調べてみたそうな。


人為的に脳梗塞にしたネズミについて、梗塞サイズの大小でグループ分けした。

さらに課題志向型リハビリを開始する時期ごとに1,5,14日後のグループに分け、行動試験で回復程度を追跡した。

そののち解剖して脳内の神経構造を確認した。


次のようになった。

・小さい梗塞グループでは、リハビリを１または5日後に開始したネズミの回復が非常に良かった。

・大きい梗塞グループでは5日後開始が最も回復良く、いっぽう1日後開始ネズミは症状が悪化した。

・対側の軸索新芽形成は両グループの5日後ネズミで増加していた。

・しかし大きい梗塞グループの1日後リハビリ開始ネズミの軸索形成は逆に減少していた。

・運動野と脳梁を結ぶ軸索形成にも同様の傾向が見られた。

脳卒中からの機能回復程度は、梗塞のサイズとリハビリ開始時期によって変わる。これは皮質脊髄路の可塑的構造変化と関係があるかも知れない、


というおはなし。

脳卒中専門病棟では46時間後には叩き起こされる

元
Physical activity patterns of acute stroke patients managed in a rehabilitation focused stroke unit.
2013　　9月　　オーストラリア

脳卒中専門病棟での身体活動状況を調べてみたそうな。

入院後14日間の身体活動状況を観察し、解析した結果、


次のようになった。

・130人の患者が対象になった。

・1日の45%の時間をベッドの外で過ごしていた。

・そしてPTとOTの時間があわせて58分間あった。

・発症から初めてベッドを離れるまでの平均は46時間。

脳卒中専門病棟ではとても早くに患者に活動させることがわかった、


というおはなし。



感想：

リハビリの時間が短いけど最初はこれでも全力が必要。

当然ながら患者はほとんどの時間を1人ベッド脇で過ごす。

脳梗塞のあと、すぐに運動させると脳に血管が増え たくさんの血が流れる

元
Early exercise improves cerebral blood flow through increased angiogenesis in experimental stroke rat model.
2013　　4月　　中国

脳卒中後の早期運動がほんとうに脳の血管新生と脳血流を改善するものかどうか調べてみたそうな。

ネズミの脳を人為的に90分間虚血状態にした。
24時間後に運動させるグループと運動しないグループに分けて、
2週間後に虚血にした領域の脳血流、血管密度、梗塞の大きさ、運動機能などを測定、比較した。


次のようになった。

・早期運動グループで、脳血流、血管密度、血管保護タンパク質濃度、が高くなった。

・また、梗塞の大きさも小さくなり、運動機能の回復も大きかった。

脳虚血後の早期運動により脳血流が改善し、梗塞が縮まり、機能回復が促された。これは虚血領域での血管新生と関連があった、


というおはなし。



虚血後の血管と脳血流


早期運動で 虚血なしよりも脳血流が増える（1.3倍）不思議