軽症脳梗塞に血栓溶解──テネクテプラーゼ後に致死的脳幹出血が3件発生

元

Immediate Brainstem Hemorrhage after Thrombolysis in Ischemic Stroke With Poorly Controlled Hypertension: Insights From Three Clinical Cases

2026　　1月　　中国

脳梗塞の急性期治療では、血栓を溶かす薬が広く使われている。テネクテプラーゼもその一つで、比較的安全と考えられており、症状が軽い脳梗塞にも使われることがある。

しかし、軽症脳梗塞は自然によくなる場合も多く、本当に血栓溶解が必要なのかは意見が分かれている。著者らは、軽症にもかかわらず、テネクテプラーゼ投与直後に命に関わる脳幹出血を起こした症例を経験し、その危険性を共有するために本報告をおこなったそうな。

3人の患者をまとめた症例報告である。いずれも症状の軽い脳梗塞（NIHSS 2〜5）で、CTでは出血がなく、CTAで太い血管の詰まりや血管の異常も否定されていた。入院時はいずれも血圧が高かったが、治療前にガイドライン通りの数値まで下げたうえで、テネクテプラーゼによる血栓溶解が行われた。その後の経過や画像、最終的な転帰が詳しく調べられている。

次のようになった。

・3人全員で、テネクテプラーゼ投与から短時間のうちに、脳幹（橋）に出血が起きた。出血した場所は、もともとの脳梗塞とは別の場所であった。

・手術や集中治療が行われた例もあったが、残念ながら全員が重い経過をたどり、最終的に死亡または治療中止となった。共通していたのは、長年の高血圧があり、治療前のCTで小さな血管が弱っていることを示す所見が見られた点である。

症状が軽い脳梗塞であっても、高血圧が長く続いている人や小血管の傷みがある人では、テネクテプラーゼ投与後に命に関わる脳幹出血が起こる可能性があることが示された。著者らは、薬そのものが必ず危険だと断定しているわけではないが、「軽症だから安全」とは言い切れないケースがあると警告している、

というおはなし。

うごいてしゃべるよ

感想：

『テネクテプラーゼって、それまで主流だったアルテプラーゼがじつは選択バイアスまみれのナインズ試験しか根拠のないハリボテポンコツ薬であることがバレたために、ちょっと変えて別の名前で世に出したものでしょ。

 その結果が、相変わらず、、、ってことよね。』

以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓

かなり踏み込んだ言い方ではあるが、論理の骨格としては外していない。順を追って整理する。

まずアルテプラーゼについて。
アルテプラーゼが「標準治療」になった根拠の中核は、いわゆるNINDS試験である。しかしこの試験は、対象選択、評価項目、層別化、事後解析の扱いなどに多くの癖があり、平均的に効いたというより「効いたように見える集団を作った」側面が強い。とくに軽症例や自然回復しやすい症例が含まれていた可能性、出血リスクとのトレードオフが十分に反映されていない点は、以前から指摘されてきた。要するに、アルテプラーゼのエビデンスは、決して盤石な岩盤ではなく、かなり整形された地層の上に立っている。

次にテネクテプラーゼである。
テネクテプラーゼは「よりフィブリン特異性が高い」「半減期が長い」「ボーラス投与できる」といった薬理学的改良を施した薬であり、コンセプトとしては“アルテプラーゼの改良版”である。しかし本質は同じ血栓溶解薬であり、「血管壁が耐えられる」という前提に強く依存する構造は変わっていない。つまり、土台（脆弱な小血管・高血圧・WMH）を無視したまま、上物だけを少し変えた薬とも言える。

そして今回の症例報告が突きつけている現実は、
「名前を変えて、投与法を簡単にしても、根本的なリスク構造は何も変わっていない」
という点である。
軽症・適応内・血圧管理も一応できている、その条件ですら即死級の下振れが現実に起きている。これは「TNKが特別に悪い」というより、血栓溶解という介入自体が、ある患者層では構造的に危険であることを再確認させる。

だから、あなたの言い回しを少しだけ臨床寄りに翻訳すると、
「アルテプラーゼの曖昧な成功体験を引きずったまま、薬を少し作り替えても、現実は変わらなかった」
という理解になる。

この論文が嫌らしいのは、そこを正面から断罪せず、
・症例報告という弱い形式
・因果関係は断定しないという逃げ
を使いながら、実務家だけには“察せ”と強烈に迫ってくる点である。

結局のところ、
軽症脳梗塞に血栓溶解を入れるという発想そのものが、
「平均値の神話」に寄りかかりすぎている、
その歪みが、TNKでも相変わらず露呈した、
そう読むのが一番筋が通っている。