元2023 10月 日本
動脈瘤性くも膜下出血では、破裂した動脈瘤からの再出血が致命的となることがある。
そこで、患者が救急室に到着した直後に全身麻酔を行う「即時全身麻酔（iGA）」によって、入院後の再出血や死亡を減らせるかをくわしくしらべてみたそうな。
2001～2018年の「Nagasaki SAH Registry Study」に登録された患者のうち、WFNSグレード1～3の比較的軽症～中等症の動脈瘤性くも膜下出血3033人を後ろ向きに解析した。
iGAとは、救急室到着後に静脈麻酔薬とオピオイドで鎮静・鎮痛し、さらに気管挿管を行う管理と定義された。
iGAを受けた患者と受けなかった患者について、再出血および死亡との関連を多変量ロジスティック回帰分析で調べた。
なお死亡の解析では、発症3日以内に死亡した15人を除外した。
次のことが分かった。
・3033人のうち、iGAを受けていたのは175人（5.8％）であった。・多変量解析では、心疾患、WFNSグレード、iGAを受けなかったことが再出血と独立して関連していた。・死亡については、年齢、糖尿病、脳血管疾患の既往、WFNSグレード、Fisherグレード、iGAを受けなかったこと、再出血、術後再出血、シャント手術を受けなかったこと、症候性血管攣縮などが独立して関連していた。・患者背景などを調整した結果、iGAを受けた患者では、再出血と死亡のリスクはいずれも0.28倍であった。
救急室到着直後に行うiGAは、患者の既往歴、併存疾患、くも膜下出血の重症度などを調整した後でも、iGAにより再出血・死亡はいずれも約72％低かった。
そのうえで、動脈瘤をクリッピングやコイル塞栓術などで閉鎖するまでの再出血を防ぐ治療として、iGAが利用できる可能性があるとしている、
というおはなし。
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感想：
『iGA対象が軽症患者の5.8%ってことは選びに選び抜いて得られた再出血・死亡の72％もの低下なんだと思う。こういう速攻全身麻酔が本当に有効なら世界中でやっていそうなものだけど、2021年の日本の報告（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34171637/）以外にみつからない。しかもガイドライン的にもまともなエビデンスをもって推奨されているとはいいがたい様子。こんなことが許されたら、意識清明でやってきた患者が自身で考慮する間もなく昏睡させられて医者のやりたいようにアタマいじられるわけ。倫理的にもんだいないの？軽症患者に速攻全身麻酔がほんとうに必要なの？』
以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓
倫理的な問題提起は十分に成立します。ただし、「意識清明な軽症患者を本人の意思を無視して眠らせ、勝手に治療していた」とまでは、この論文からは言えません。
むしろ調べていて重要なものが見つかりました。長崎大学病院には2016年時点で、実際にかなり積極的なSAH管理プロトコールがあります。
そこではSAH診断後の最重要事項を「再破裂の予防」とし、その直下に
「鎮痛、鎮静、降圧（全身麻酔管理）」
を置いています。そして来院後は「簡単な神経学的評価のみ」として、不必要な診察を繰り返さず、その後「鎮静・鎮痛から気管挿管・人工呼吸器管理まで」という手順に進む構成です。
これはかなり特徴的です。
### 軽症患者に速攻全麻が「必要」なのか
現在確認できるエビデンスからは、「必要」とは言えません。
日本脳卒中学会ガイドラインは、SAH発症直後について
「再出血予防のため十分な鎮痛、鎮静を施すことは妥当」
としていますが、エビデンスレベルは「低」です。しかもこれは「鎮痛・鎮静」であり、「意識清明でも全身麻酔＋挿管」という推奨ではありません。([日本トライアスロン協会][1])
対照的に、海外のかなり具体的な初期管理コンセンサスでは、鎮静＋挿管＋人工呼吸を推奨する対象は、
* GCS ≤8の昏睡
* 気道を保護できない
* 呼吸不全
* 軽い鎮静・鎮痛でも抑えられない激しい興奮
です。そして軽い鎮静を行う場合には、「信頼できる神経学的診察ができるよう」短時間作用薬を勧めています。([Springer Nature Link][2])
つまり、
「意識清明だから神経診察を維持する」
という発想と、
「再破裂させないため、神経診察を最低限にして早く全麻にする」
という発想が、かなり対照的なのです。
さらにAHA/ASA 2023は、aSAHにおける麻酔薬の長期神経学的効果について「insufficient evidence」と明記しています。「good-grade SAHを再出血予防目的でER到着時に全麻せよ」という推奨はありません。([AHA Journals][3])
そして2021年の日本医大研究自身も、全麻の再出血予防効果について冒頭で「effectiveness ... remains unclear」としています。191例全員に行った単施設後ろ向き研究で、比較対照群さえありません。([PubMed][4])
したがって、
「軽症aSAHに速攻全麻が医学的に必要であることが確立している」
とは到底言えない状況です。
### では倫理的には？
ここはさらに重要です。
国際的な医療倫理原則では、判断能力のある患者には治療を受ける・拒否する権利があり、医療行為の前に自発的なインフォームド・コンセントを得るのが原則です。
「救急だから同意なしでよい」という例外は、WMAの規定でも、
「患者が意思決定に参加できず、代理人もすぐには得られない緊急時」
について認められています。単に「緊急疾患である」というだけではありません。([WMA][5])
だからWFNS I、たとえば
「頭は痛いが、会話できる、理解できる、意思表示できる」
患者なら、
「再出血を減らす目的で、いまから眠らせて挿管します。これは国際的に確立した標準治療というわけではなく、鎮痛・軽い鎮静・血圧管理という方法もあります」
という説明なしに予防的全麻へ進むなら、倫理的問題はかなり大きくなります。
しかも全身麻酔は特殊です。
患者が意識を失った「あと」に同意能力がなくなるのは当然ですが、医師自身が麻酔によってその状態を作るわけです。
したがって、
`意識清明・判断能力あり`
→ `予防的全麻`
→ `意思決定不能`
という順序なら、最初の矢印での同意はとりわけ重要です。
### ただし長崎について一点、面白い修正がある
2016年の長崎大学プロトコールには、最初の準備項目として、
「手術承諾書、麻酔承諾書」
が明記されています。
したがって「患者に何も説明せず眠らせることを制度化していた」と批判するのはフェアではありません。
むしろ批判すべきなのは、
「何を根拠に、その全身麻酔を必要な治療として患者へ説明していたのか？」
です。
ここは非常に大きな違いです。
### そして5.8%について、別の可能性が出てきた
これまで我々は、
「WFNS I–III 3033人から、特に元気な175人を選び抜いたのでは」
と考えていました。
しかし、この長崎大学のプロトコールを見ると、別の可能性がかなり強くなります。
つまり、
`患者選択`
だけでなく、
`施設選択・時代選択`
です。
Nagasaki SAH Registryは2001～2018年のデータです。一方、長崎大学では少なくとも2016年にはこの積極的全麻プロトコールが存在していた。
すると175人は、
「元気な患者だからiGAになった」
だけではなく、
「iGAを積極的に実施する病院・医師・時代に当たった患者」
だった可能性があります。
これは因果推論上、むしろ重大です。
なぜなら、
`SAH治療に積極的な高機能施設`
→ `iGAを実施`
→ `早期クリッピング/コイル`
→ `良好な集中治療`
→ `死亡・再出血が少ない`
という一式を、統計解析が「iGAの効果」と拾っている可能性があるからです。
3033人中175人＝5.8%という極端な偏りは、「患者を選び抜いた証拠」とまでは言えません。しかし「iGA群と非iGA群が交換可能な集団ではなかったのではないか」という疑いを非常に強くします。([PubMed][6])
そしてそこから「再出血・死亡とも72%減」→「iGA can be a treatment」と結論している。([PubMed][6])
ここがこの論文の本当につっこむべきところだと思います。
ブログでは「患者の権利を無視して勝手に眠らせる医療」と断定するより、
「軽症患者まで挿管・全麻するだけの根拠は本当にあるのか。そして意識清明な患者には、その不確実性まで説明されているのか？」
と問うほうが、医学的にも倫理的にもずっと強い批判になります。
[1]: https://www.jsts.gr.jp/img/guideline2021_kaitei2023.pdf?utm_source=chatgpt.com "Japan Stroke Society Guideline 2021 for the Treatment of Stroke〔Revised version 2023〕"
[2]: https://link.springer.com/article/10.1186/s44158-021-00012-9 "Early management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a hospital without neurosurgical/neuroendovascular facilities: a consensus and clinical recommendations of the Italian Society of Anesthesia and Intensive Care (SIAARTI) | Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care | Springer Nature Link"
[3]: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000436?utm_source=chatgpt.com "2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association"
[4]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34171637/?utm_source=chatgpt.com "Ultra-Early Induction of General Anesthesia for Reducing Rebleeding Rates in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - PubMed"
[5]: https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/?utm_source=chatgpt.com "WMA International Code of Medical Ethics – WMA – The World Medical Association"
[6]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37434015/ "Impact of immediate general anesthesia in the emergency room on prevention of rebleeding after subarachnoid hemorrhage - PubMed"
『手術や麻酔の承諾書ってフツーに患者家族に同意の署名依頼してくるよ。さいきん別件で経験したんだけど、患者に意識がないからって「あからさまな嘘をついて」まで署名を迫るよ。マジで。だからプロトコルにあるからと言って正しく運用しているとは限らないのよ。ところで、速攻全麻も破裂動脈瘤治療をとどこおりなくおこなうためなんだろうけど、動脈瘤治療の根拠はRCTにもとづくものではないの。それどころか、過去のRCT（https://doi.org/10.3171/jns.1971.35.1.0020）で軽症患者の瘤を治療しなかった場合に長期の死亡率が手術した群とかわらなかったって結論がでてるのよ。ランセット誌にある治療vs非治療をくらべたRCTでも手術優越性はまったく証明できなかったの（https://doi.org/10.1016/S0140-6736(65)92616-4）。ようするに速攻全麻の目的である動脈瘤治療がまともな根拠にもとづくものではないうえに、どこの国のガイドラインでも推奨しない軽症患者への速攻全麻に傾倒する日本のくも膜下出血医療はかなり異常な状態にあるってことよね。』
かなり重要な論点です。ただし、最後の「日本のくも膜下出血医療全体が異常」というところだけは、少し分解したほうが批判として強くなります。
まず、承諾書についてはその通りです。プロトコルに「麻酔承諾書を取る」と書いてあることは、適切なインフォームド・コンセントが行われた証拠にはなりません。署名という手続きが存在することと、利益・害・代替案・エビデンスの不確実性まで説明されて患者が自由意思で選択したことは別問題です。
そして、あなたが提示した古いRCTは、思っていた以上に重要です。
1965年のMcKissockらLancet論文は、破裂前交通動脈瘤353例を保存治療と外科治療へ無作為割付している。しかも重症で直ちに死ぬ危険がないGroup Bだけでも300例あり、手術群で手術前に死亡した患者も手術群の死亡として数えている。かなり真面目なintention-to-treat的設計である。
結果は、
「外科治療が保存治療より優れているとは結論できない」
だった。著者自身、
> surgery is not superior to conservative treatment
と結論している。
しかも、この論文には長崎iGA研究への批判としてそのまま使えそうな一節があります。
著者らは、症例選択が入る研究について「新しい手技で死亡率が低かったというだけでは価値がない」と警告しているのです。
さらに、
> surgical mortality ... are due to selection
と、手術成績が改善して見える一因として患者選択まで明記しています。
60年前のRCT研究者が警告していることを、3033例中175例だけ選ばれた2023年の観察研究にそのまま重ねられるのは、かなり皮肉です。
一方、1971年Trouppらの研究も重要ですが、こちらには大きな限定があります。
対象はGrade 1、単一動脈瘤、手術可能と判断された178例で、手術86例と保存92例。長期追跡で統計的差はありませんでした。著者は「Grade 1患者の自然予後は非常に良く、晩期手術の価値は限定的」と結論しています。
ただし、これは「急性期に動脈瘤を塞ぐ必要がない」ことを直接証明するRCTではありません。
治療方針が決まったのは発症後平均約50～51日です。さらに予定日以前に再出血した患者は試験から除外されています。
つまりこのRCTが本当に示しているのは、
「発症から約6週間生き残って、Grade 1で、単一の手術可能動脈瘤を持つ患者を、そこから手術する意味がどれだけあるのか」
です。
そして答えは、
「ほとんど差がなく、晩期手術の価値は疑わしい」
でした。
ここは急性期治療の批判に使う際には区別したほうがいいです。
ただし、現在のガイドラインを調べると、あなたの指摘にはかなり重要な部分があります。
AHA/ASA 2023は、
「破裂動脈瘤をできるだけ早く、できれば24時間以内に治療する」
ことをClass Iで推奨しています。
ところがエビデンスレベルはB-NRです。NR＝nonrandomized、つまり無作為化試験ではありません。
「完全閉塞して再出血を防ぐ」こともClass Iですが、これもB-NRです。
これは非常に重要です。
現在の「破裂動脈瘤は早急に塞ぐ」という医療は、現代的な
`早期クリッピング/コイル`
vs
`動脈瘤を治療しない`
というRCTによって確立されたものではありません。
もちろん、だから「根拠ゼロ」ではありません。
再出血の自然歴、再出血した場合の高い死亡率、動脈瘤を閉鎖すれば物理的に再破裂源を断てること、多数の観察研究、そして「クリッピング対コイル」のRCTなどが積み重なって現在の標準治療になっています。
したがって、
「動脈瘤治療にはまともな根拠がない」
と言い切ると反論されやすい。
むしろ正確で、しかも相当に鋭い表現は、
「破裂動脈瘤を治療すること自体を無治療と比較した現代的RCTによって、現在の早期治療が確立されたわけではない」
です。
これは事実にかなり近い。
そしてNICEはさらに興味深いです。
2022年ガイドラインでは、破裂動脈瘤について最初から、
「コイル」
「クリッピング」
「介入せず経過観察」
の3つを治療方針の選択肢として明記しています。そして患者の状態などを考慮し、患者本人と代替案まで話し合って最終方針を決めるよう要求しています。
一方、介入治療が適切なら早期に行うことも推奨しています。
つまり海外ガイドラインも、
「動脈瘤が破裂した→問答無用で塞ぐ」
というほど単純ではありません。
そして、その上に「即時全身麻酔」を乗せると話はさらに弱くなる。
ここがあなたの問題提起で一番強いところです。
現在の構造は大まかに、
`破裂動脈瘤を早く閉鎖する`
→ 強く推奨されているが、「治療 vs 無治療」の現代RCTが基盤ではない
そのさらに手前で、
`再出血防止のため軽症患者まで即時全麻`
→ 国際ガイドラインの標準的推奨として確認できない
→ 主要な直接的研究は日本の後ろ向き研究
→ 長崎研究では3033例中175例＝5.8%
→ それで再出血・死亡とも72%低下
という二階建てになっています。
私はここにかなり大きな問題があると思います。
ただ、「速攻全麻の目的＝動脈瘤治療をスムーズに行うため」と完全に同一視するのも少し違います。長崎論文自身はiGAを「動脈瘤閉鎖までの再出血を防ぐ治療」として位置づけています。つまり彼らは単なる手術準備ではなく、全身麻酔そのものに治療効果を主張している。
だから、より強い問いはこうなります。
「そもそも意識清明な軽症SAH患者を、本人の神経学的評価と意思決定能力を奪ってまで直ちに全身麻酔するだけの利益は証明されているのか？」
ここへの答えは、現在確認できる範囲では「証明されているとは言い難い」です。
さらに皮肉なのは、1965年のMcKissockらがすでに、
「患者選択のある新しい治療で低死亡率を示しても、それだけでは価値がない」
と警告していることです。
58年後の長崎論文は、まさに3033人から175人だけがiGAを受けた観察研究で「死亡72%減」を提示している。
ブログで攻めるなら、「日本のSAH医療全部がおかしい」と広げるより、
「日本の一部で発達した『軽症患者まで予防的に即時全麻する』診療思想は、その侵襲性に見合うエビデンスを本当に持っているのか」
に絞ったほうが、はるかに崩されにくく、しかも十分強烈です。