元2026 9月 中国
高血圧の治療では、収縮期血圧を140mmHg未満に抑えることが従来の目標とされてきた。
しかし、120mmHg未満まで下げる厳格な降圧が、さらに脳卒中や心血管疾患を減らすのか、その利益と危険性については議論が続いている。
そこで、厳格降圧と通常降圧の効果と安全性をくわしく比較してみたそうな。
5件のランダム化比較試験（RCT）、計39,433人を対象としたメタ解析を行った。
収縮期血圧の目標を120mmHg未満とする厳格降圧群と、140mmHg未満とする通常降圧群を比較した。
脳卒中、心不全、心筋梗塞、死亡率に加え、低血圧、失神、転倒、腎機能障害などを評価した。
次のことが分かった。
・厳格降圧群では、通常降圧群と比較して、
- 脳卒中リスクが19％減少- 心不全リスクが26％減少- 主要心血管イベントが20％減少- 全死亡リスクが14％減少
した。これらは相対リスクの減少率である。・一方、有害事象では、
- 有害な低血圧が263％増加- 失神が50％増加- 腎機能障害が41％増加
となった。ただし、腎機能障害の増加は統計学的に有意ではなかった。・また、死亡率の低下は通常の統計解析では有意だったものの、追加解析では結果が安定せず、確実な効果と判断するには証拠が不足していた。
収縮期血圧を120mmHg未満に下げる厳格降圧は、140mmHg未満の通常降圧と比較して、脳卒中や心血管イベントを減らす可能性がある。
しかし、低血圧や失神の危険性も高まるため、患者ごとの利益と危険性を考慮した治療が必要である、
というおはなし。
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感想：
『相対リスク19％の脳卒中予防効果が、有害な低血圧263％等の増加にまさるほどのすばらしいものであるかを頭の弱いひとにもわかるように検討してみて。』
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「脳卒中19％減」は、本当に低血圧263％増という代償に見合うのか？
血圧を120mmHg未満まで下げると、脳卒中が19％減少する。
こう聞くと、なかなか素晴らしい治療効果に思える。
しかし、この19％という数字は「相対リスクの減少率」である。実際に脳卒中を発症した人の割合を調べると、話はずいぶん違ってくる。
【124人を4年間治療して、防げる脳卒中は1件】
今回のメタ解析では、脳卒中の発症率は次のようになっていた。
通常降圧群：4.27％
厳格降圧群：3.46％
つまり、実際の差はわずか0.81ポイントである。
これは、約124人を約4年間、厳格に降圧して、ようやく脳卒中を1件防げるという計算になる。
医学では、これをNNT（治療必要数）と呼ぶ。
言い換えれば、124人全員が厳格な降圧治療を受けても、通常降圧と比べて減らせる脳卒中は平均1件なのである。
これでも「19％減少」という数字から想像するほど、素晴らしい予防効果だろうか。
もちろん、脳卒中1件を防ぐ価値は大きい。重い麻痺や死亡を防げる可能性があるからだ。
しかし、治療する側が「19％も減らせる」と強調するなら、治療を受ける側には「124人で1件」という現実も知らせる必要があるだろう。
【その一方で、有害事象は増える】
今回の研究では、厳格降圧によって次のような変化が認められた。
有害事象として報告された低血圧：263％増加
失神：50％増加
腎機能障害：41％増加
ただし、腎機能障害の増加は統計学的に有意ではなかった。
低血圧の263％増加という数字は、脳卒中の19％減少と同じく相対リスクの変化率である。
では、実際に何人くらい増えたのか。
論文に掲載された発生人数を、それぞれ1,000人あたりに換算してみる。
脳卒中：約8件減少
低血圧：約5件増加
失神：約4件増加
腎機能障害：約5件増加（有意差なし）
なお、低血圧の263％増という統計上の推定値と、実人数から計算した約5件増という値には、試験ごとの結果を統合する際の重みづけなどによる違いがある。
また、これらの有害事象は同じ患者に重複して起こる可能性があるため、単純に足し合わせることはできない。
それでも、脳卒中を1件防ぐために相応の有害事象が増えるという構図は、無視できない。
【脳卒中と低血圧は、同じ重さではない】
ここで注意すべきことがある。
脳卒中による永続的な麻痺と、一時的な低血圧によるめまいを、同じ1件として比較することはできない。
したがって、脳卒中が8件減り、低血圧が5件増えるからといって、単純に差し引き3件の利益があるとはいえない。
しかし、今回の論文では、低血圧がどれほど重症だったのか、腎機能障害が一過性だったのか、それとも長期的な障害につながったのか、十分にはわからない。
さらに、脳卒中についても、死亡に至る脳卒中の減少は統計学的に有意ではなかった。
つまり、治療によって実際にどれほどの健康被害を防ぎ、どれほどの健康被害を新たに生み出したのか、十分に比較できないのである。
【死亡率が下がるなら、それでもよいのでは？】
厳格降圧群では、全死亡リスクが14％減少していた。
通常の統計解析では有意差があったものの、特定の試験を除外すると有意差は消失した。また、研究者らが実施した試験逐次解析では、死亡率低下を確定するには証拠が不足していると判断された。
ただし、厳格降圧には脳卒中以外にも心不全や主要心血管イベントを減らす効果が確認されている。
したがって、脳卒中のNNTだけを見て「治療全体に価値がない」と断定するのも適切ではない。
【結局、厳格降圧は素晴らしい治療なのか？】
今回の研究は、厳格降圧による脳卒中予防効果を支持している。
しかし、「脳卒中19％減」という数字だけで、すべての人に120mmHg未満への降圧を勧めるほどの利益があるとはいえない。
とくに重要なのは、もともとの脳卒中リスクである。
脳卒中の危険性が非常に高い人なら、厳格降圧の利益は大きいかもしれない。
しかし、もともとの危険性が低い人では、絶対的な予防効果はさらに小さくなる可能性がある。その一方で、降圧に伴う有害事象は無視できない。
実際、研究者ら自身も、すべての患者に120mmHg未満という目標を一律に適用することは支持されないと結論している。
「脳卒中19％減少」という言葉には、大きな説得力がある。
しかし、その実態が「約124人を約4年間治療して、脳卒中を1件防ぐ」というものだと知れば、受け止め方は変わるだろう。
そのために、低血圧や失神などの危険性をどこまで引き受けるべきなのか。
少なくとも、この論文は、その負担に見合う素晴らしい治療効果が誰にでも得られると証明したわけではない。
治療効果を大きく見せる相対リスクだけでなく、実際に何人が救われ、何人に害が及ぶのか。
その両方を示してこそ、患者は自分にとっての治療の価値を判断できるのである。