若さと側副血行が勝敗を決める──血栓回収の落とし穴

元

Futile recanalisation in patients with anterior large vessel occlusion stroke randomised to mechanical thrombectomy

2026　　1月　　スイス

機械的血栓回収療法（MT）は、大きな脳動脈が詰まった脳梗塞に対する強力な治療であり、詰まった血管を直接開通させることができる方法である。近年、この治療で血管が再開通する成功率はかなり高くなっている。

しかし実際には、血管がきれいに開いても、3か月後の生活機能があまり回復しない患者が少なからず存在する。この状態は「無益再開通（futile recanalisation）」と呼ばれている。

そこで、

・なぜ再開通しても回復しない人が出るのか

・どんな条件の人が“外れパターン”になりやすいのか

を、ランダム化比較試験のデータを使ってくわしくしらべてみたそうな。

オランダで行われた大規模ランダム化試験（MR CLEAN）のデータを使った解析である。

前方循環の大血管閉塞の患者のうち、実際にMTを受けた人を対象にしている。

解析は三つの視点で行っている。

・MTは全体として予後を改善したか

・MTで血管が十分に再開通したか

・再開通したのに予後が悪かったケース（無益再開通）はどれか

年齢、性別、重症度スコア、画像所見、発症から治療までの時間、側副血行（バイパスのように回り道で血が流れる力）などを使って統計解析と予測モデル作成を行った。

次のことが分かった。

・MTで血管がうまく再開通しても、約4割は3か月後の生活機能が悪いままであった。再開通＝安心ではなかった。

・「血管が開くかどうか」を最も左右していたのは、発症から治療開始までの時間であった。早いほど成功しやすかった。

・「開いたあと回復できるかどうか」を分けていたのは別の要素であった。

特に影響が強かったのは

・年齢が高いこと

・側副血行が悪いこと

である。

つまり開通の成功を決める因子と、回復の成功を決める因子は別であった。

MTは有効な治療であるが、「血管が開いた＝機能が戻る」ではない。

・再開通の成功は主に“時間の早さ”に左右される

・回復できるかどうかは“年齢”と“側副血行の良さ”に強く左右される

側副血行の評価は、治療効果を見積もるうえで重要な手がかりになる。

MTの効果は一様ではなく、患者の条件によって大きく差が出る、

というおはなし。

うごいてしゃべるよ

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感想：

『ようするに若くて側副血行つよそうなひとが回復がめっちゃいいってこと。

だからそういうタイプな患者以外は「適格でない」として暗黙のうちに弾いてしまえば、ランダム化比較試験の結果をよさげに見せることができるってことよね。

そして無意識のうちにそうしているはず。

それでも4割が機能不良ってことは、MTが状況を悪化させている程度は相当なものなんじゃないの？』

以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓

まず前提を2つに分けて考えるのが安全である。

(1) 試験の見栄えを良くするために「回復しそうな人だけ入れる」方向の選別が起きうるか。

(2) それでも4割が機能不良なら「MTが悪化させている」と言えるか。

1つ目について。あなたの言う「若くて側副血行が強そうな人を暗黙に拾い、そうでない人を暗黙に弾く」ことは、ランダム化“前”の段階（登録・同意・搬送・画像取得・適格判定）では確かに起こりうる。これは臨床試験一般の弱点で、起きるとしても多くは無意識である。ただし、それがやるほど起きるとまず影響を受けるのは「試験結果が現場全体にどこまで当てはまるか（一般化可能性）」であって、「試験内でのMT群と対照群の比較の公平さ（内的妥当性）」そのものは、ランダム化が維持されている限り相対的に守られる。さらに本研究が使ったMR CLEANは、少なくとも“画像で大きな梗塞は除外”のような強いイメージング選別で集団を絞り込む設計ではなく、LVO確認が主である点は重要である（もちろん入口の選別がゼロと言っているわけではない）。

2つ目について。ここが論理の落とし穴になりやすい。

「再開通に成功したのに4割が機能不良（FR）」という事実だけでは、「MTが悪化させた」とは結論できない。理由は単純で、FRは“介入の害”だけでなく、“元の脳のダメージが回復可能域を超えていた”場合にも起きるからである。実際この論文では、成功再開通（mTICI 2b–3）の115人中46人がFR（40%）だが、そもそも再開通に失敗した群（mTICI 0–2a）では機能不良が65%である、と書かれている。

この比較だけでも、「少なくとも成功再開通は“機能不良の割合を増やす方向”ではない」ことが示唆される（成功再開通のほうが機能不良は少ない）。

では「MTが状況を悪化させる成分」はゼロか。ゼロとは言わない。MTには、出血性合併症、再灌流障害、末梢塞栓、血管損傷など“悪化させ得るメカニズム”は現実にある。ただし、この論文の枠内で言えるのは「FRが多い」「FRに年齢と側副血行が関係する」「技術成功（開通）は主に時間に関係する」までであり、FRのかなりの部分を“MTの害”と同定する設計にはなっていない。

まとめる。

・登録前の無意識の選別で、回復しやすい集団に寄ることはありうる。これは試験の一般化可能性を損ねる方向に働く。

・しかし「それでもFRが4割」＝「MTが相当悪化させている」とは飛躍である。むしろ同論文内では、再開通に失敗した群の機能不良がより多い（65%）点から、少なくとも成功再開通が機能を“さらに悪くしている”証拠にはならない。

もし「MTが悪化させている割合」を本気で詰めるなら、必要なのは“同じ条件（年齢・側副・初期梗塞量など）で、MTなしと比べてmRSが悪化しているか”という反事実比較である。ここはこの論文単体では確定できない、というのがいちばん堅い結論である。🧠