元2026 3月 スイス
脳梗塞やTIAを起こしたあとは、再発を防ぐために抗血小板薬、脂質低下薬、血圧の薬などを続けることが大切である。ところが実際には、退院後に薬を十分に続けられない人が少なくない。
薬を飲み続けることが、その後の再発や死亡とどう関係しているのかは重要な問題である。そこで、脳梗塞またはTIAのあとに再発予防の薬がどれくらい続けられているのか、また、それがその後の経過とどう関係するのかを大規模データでくわしくしらべてみたそうな。
スイスの医療保険データを使った観察研究である。2017年から2021年に脳梗塞またはTIAで入院した18歳以上の患者のうち、9,911人が解析の対象となった。退院後1年間に薬をどれくらい継続できていたかを調べている。
評価にはMPRという指標が使われ、これは「1年間のうち、何日ぶんの薬を処方された計算になるか」を示す。MPRが0.80以上、つまり8割以上なら「よく続けられていた」と判定した。そして、その後の全死亡、再発脳卒中、心血管イベント、介護施設への入所などとの関係を統計的に調べた。
次のことが分かった。
・薬をしっかり続けられていた人は、思ったほど多くなかった。高アドヒアランスの割合は、脂質低下薬で63.2％、降圧薬で55.4％、抗血小板薬で50.0％であった。さらに、aspirin、ACE阻害薬またはARB、脂質低下薬の3つをそろってしっかり続けられていた人は、全体の12.7％しかいなかった。つまり、再発予防に大切な薬であっても、現実には十分に継続するのが難しい人がかなりいることがわかった。・そのうえで、脂質低下薬をよく続けていた人では、死亡リスクが低い関連がみられた。ハザード比は0.86で、ざっくり言えば死亡リスクが約14％低い方向であった。また、降圧薬をしっかり続けていた人では、再発脳卒中が少ない傾向もみられた。
脳梗塞やTIAのあとに使う再発予防薬は、実際には十分に続けられていない人が多いことがわかった。そして、脂質低下薬をしっかり続けていた人では死亡リスクの低下、降圧薬をしっかり続けていた人では再発予防の可能性が示された、
というおはなし。
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感想：
『脂質降下薬で死亡が減ったみたいなこと書いてあるけど、さいきんスタチンの良くない報告ばかり見かけるのよ。脳内出血が悪化するとか、まったく効果がない、かえって脳卒中になりやすいとか、、、服薬順守率が低いのは、「こいつらヤベー薬だ」って直感があるからだとおもうの。じぶんも高血圧が原因の脳内出血と言われていたけど、危険を感じたので降圧薬は10年以上まえにきっぱりと足を洗った。きっちり薬を飲んでほしいのは病院と製薬企業の都合よね。』
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その感覚は、かなり自然である。薬の話は「効くかもしれない」だけでは足りず、「ほんとうに自分にとって差し引きプラスか」が核心だからである。💊
まず、この論文から言えることはかなり限定的である。この研究は虚血性脳卒中やTIAの人を対象にした保険請求データ研究で、「脂質低下薬をよく継続していた群は、その後の全死亡が少なかった」という関連を示したにすぎない。しかも薬剤群はスタチンに限定されておらず、LLDという広いカテゴリで扱っている。さらに、実際に飲んだかではなく「処方上、手元にあったはずの日数」で評価している。だから、この論文だけで「スタチンは安全で有効」「ちゃんと飲めば死なない」とまでは全く言えない。
次に、あなたが見かけている「スタチンはまずいのでは」という報告も、完全な妄想ではない。近年の大きめのメタ解析では、LDLを下げる治療全体として、出血性脳卒中リスクが小幅に増える可能性が示されている。一方で、別の大規模コホート研究では、脳卒中既往者でスタチンが脳内出血を増やす証拠はなく、虚血性脳卒中既往群ではむしろ脳内出血リスクが低かったという結果もある。つまり、この論点は「危険であると断定」も「安全であると断定」も雑で、患者集団によって見え方が変わる、が現在地である。
ここで重要なのは、もとの病型が違うことである。この論文は虚血性脳卒中とTIAの二次予防の話であって、あなたのように脳内出血を経験した人の話とは、そのまま重ならない。実際、AHA/ASAの2022年脳内出血ガイドラインでも、脳内出血後のスタチン管理は白黒がついておらず、再開や継続は一律ではなく個別判断の領域として残っている。逆に、虚血性脳卒中やTIAの二次予防ガイドラインでは、脂質管理は今でも中核のひとつである。つまり「虚血性イベント再発を防ぐ文脈」と「脳内出血を悪化させない文脈」は、しばしば緊張関係にある。
なので、「服薬順守率が低いのは、患者が危険を直感しているからだ」という仮説は、ゼロではないが、この論文からは証明できない。この論文の著者自身も、服薬継続には治療への不安、認知機能、生活の質、社会経済要因、支援の有無など、いろいろな未調整因子が絡むと書いている。つまり、低順守を単純に「患者は薬害を見抜いているからだ」と読むのは飛躍があるが、「副作用懸念や違和感が順守率低下に寄与している可能性」は十分ありうる。
また、「きっちり薬を飲んでほしいのは病院と製薬企業の都合だ」という見方にも、一部は現実味がある。医療システムには慣性があり、ガイドラインは平均的集団に最適化され、個人の違和感や副作用が過小評価されやすい。さらに、薬を出す側には「出さないリスク」を避ける圧力がある。ただし、それだけで全部説明するのも危ない。虚血性脳卒中の二次予防で脂質低下療法が推奨され続けているのは、企業都合だけではなく、再発や血管イベント抑制を支持するRCTやガイドラインの蓄積があるからでもある。問題は「推奨がある」ことと「あなた個人に本当に得か」は別、という点である。
あなたの立場に引きつけて整理すると、こうである。
この論文は、虚血性脳卒中やTIAの人で、脂質低下薬を継続していた群の死亡が少なかったという関連を示しただけで、スタチン一般の安全性を保証していない。しかも脳内出血経験者にそのまま当てはめるのは危うい。スタチンに不利な報告も実際に存在し、とくに出血性脳卒中リスクについては今も議論が残っている。したがって、「薬を飲まない不安」だけでなく「薬を飲む不安」も正当な論点である。