元2026 10月 カナダ
脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血では、脳脊髄液がたまる水頭症がしばしば発生し、永久的なシャント手術が必要になることがある。
しかし、このような「シャント依存性水頭症」と、その後の認知機能の関係は十分にわかっていない。
そこで、永久シャントを留置された患者ほど認知機能が低下しているのかをくわしくしらべてみたそうな。
多施設臨床試験NEWTON-2のデータを用いた後ろ向き解析である。
脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者289人のうち、90日後の認知機能検査（MoCA）の結果が得られた215人を対象とした。
永久シャントを留置された77人と、留置されなかった138人の認知機能を比較した。シャント留置の判断は各担当医に委ねられていた。
年齢、性別、高血圧、発症時の重症度、遅発性脳虚血などの影響も統計的に調整した。
次のことが分かった。
・90日後のMoCAスコア（30点満点）の中央値は、シャント留置群24点、非留置群26点であった。・シャント留置群では、認知障害（MoCA25点以下）のオッズが約2.13倍高く、調整後の認知機能スコアも約2.7点低かった。・遅発性脳虚血などの影響を考慮した追加解析でも、おおむね同様の関連が認められた。
くも膜下出血後に永久シャントが必要と判断された患者では、90日後の認知機能が有意に低かった。
シャント依存性水頭症が認知障害のリスクが高い患者を見分ける指標になり、継続的な観察やリハビリテーションに役立つ可能性があるとしている。
ただし、シャント手術自体が認知機能を悪化させたとは限らず、もともとの脳損傷の重さを反映している可能性もある、
というおはなし。
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感想：
『いい機会だから確認するけど、くも膜下出血のドレーンとかシャントってランダム化比較試験RCTを根拠にしたまともな治療じゃぁないみたいなのよ。この論文でも永久シャントの留置は担当医の判断でおこなったって言ってるし。動脈瘤の治療も根拠となるRCTがないでしょ。くも膜下出血の治療って、もはや医学じゃぁ、、ないよね。このあたりを批判的に素人にもわかるように解説してちょ』
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くも膜下出血の治療は本当に科学なのか？――ドレーンもシャントもRCTなし、それでも強く推奨される不思議
くも膜下出血の治療には、どうにも気になることがある。
脳にたまった水を抜くドレナージ、永久的に水を排出するシャント、破裂した動脈瘤を閉じるクリッピングやコイリング。
どれも当たり前のように行われる治療だが、本当に患者の死亡や後遺症を減らすことが、ランダム化比較試験（RCT）で証明されているのだろうか。
調べてみると、医学の標準治療という言葉から想像するほど、確かな証拠がそろっているわけではないのである。
【1．一時ドレナージにはRCTがない】
くも膜下出血では、脳脊髄液の流れが悪くなり、脳室に液体がたまる水頭症が起こることがある。
これに対し、頭に管を入れて脳脊髄液を排出する脳室外ドレナージ（EVD）が行われる。
ところが2026年に発表された欧州のESO/EANS/ESMINTガイドラインには、驚くべき記述がある。
急性水頭症に対するEVDと、EVDを行わない場合を比較したRCTは存在しないというのである。
さらに、同ガイドラインの採用基準を満たす前向き観察研究もなかった。
もちろん、脳脊髄液を排出すれば脳圧を下げられる。急激に脳圧が上昇している患者では、救命につながる可能性が高い。
しかし、それは生理学的な合理性であり、患者全体の死亡率や長期的な障害をどれだけ減らすかという問題とは区別しなければならない。
なお、腰から脳脊髄液を排出する腰椎ドレナージには、RCTが存在する。2023年のEARLYDRAIN試験では、287人を対象に、追加の腰椎ドレナージによって6か月後の予後不良率が44.8％から32.6％に低下した。
ただし、この研究は主に遅発性脳虚血の予防を目的としたものであり、急性水頭症に対するドレナージの必要性そのものを検証した試験ではない。
【2．永久シャントにもRCTがない】
一時的なドレナージを中止できない患者には、脳脊髄液を腹部に流す永久シャントが検討される。
ところが、2026年の欧州ガイドラインによれば、慢性水頭症に対する永久シャントと非留置を比較したRCTも存在しない。
さらに、どのくらいの期間ドレナージを続ければ永久シャントが必要になるのか、何回の中止試験に失敗すれば永久化すべきなのか、その基準も確立されていないという。
つまり、一時ドレナージにも、永久シャントにも、非実施と比較したRCTによる十分な裏付けがないのである。
もちろん、RCTがないから治療が無効だという意味ではない。永久シャントによって症状が改善する患者を示した観察研究もある。
それでも、どの患者に、いつ、どの程度の利益があるのかという問題は、十分に解決されていない。
【3．シャント依存とは、誰が決めるのか】
ここで2026年に発表されたRossongらの研究が興味深い。
研究者らは、脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血患者215人を調べ、永久シャントを留置された77人では、留置されなかった138人よりも認知機能が低いことを報告した。
認知障害のオッズは約2.13倍であった。
しかし、論文には重要な記述がある。
永久シャントを留置するかどうかは、担当医の裁量に委ねられていたのである。
つまり、この研究でいう「シャント依存性水頭症」とは、実際にシャントなしでは生活できないことを厳密に証明した患者集団ではない。
医師が永久シャントを必要と判断し、実際に留置した患者の集団なのである。
もともと脳損傷が重い患者ほどシャントを必要と判断されやすく、認知機能も悪かった可能性がある。
著者らも、シャント手術そのものが認知機能を悪化させたとは限らないと認めている。
さらに、元の289人のうち、死亡した25人を含む74人は認知機能の解析から除外されている。
この研究はシャントの有効性を証明したものではないし、シャントが本当に不可欠だったかどうかも検証していない。
【4．破裂動脈瘤の手術はRCTで証明されているのか】
では、くも膜下出血の中心的治療であるクリッピングやコイリングはどうだろうか。
実は1965年、McKissockらは前交通動脈瘤について、外科治療と保存的治療を比較するランダム化試験を発表している。
この研究では、外科治療の明確な優位性は示されなかった。ただし、現在とは手術技術も患者管理も大きく異なる。
また1988年には、動脈瘤破裂による脳内血腫を伴った30人を対象に、緊急手術と保存的治療を比較したRCTがある。
死亡率は手術群27％、保存群80％で、手術群のほうが良好だった。
しかし、これは血腫除去と動脈瘤クリッピングを組み合わせた治療の研究であり、一般的な動脈瘤閉鎖の効果を単独で証明したものではない。
一方、有名なISAT試験では、2143人をクリッピングとコイリングにランダムに割り付けて比較した。
2005年に報告された1年後の死亡・要介助状態は、コイリング群23.5％、クリッピング群30.9％であった。
これはRCTによる重要な結果である。
しかし、よく考えてほしい。
ISATが比較したのは、クリッピングとコイリングである。
どちらの治療もしなかった患者との比較ではない。
つまり「コイリングがクリッピングより優れる」ことを示しても、「動脈瘤を閉鎖すること自体が保存的治療より患者の長期予後を改善する」という根本的な問いには、直接答えていないのである。
動脈瘤を閉じれば、そこからの再出血を防ぐという機械的な合理性はある。
しかし、再出血を防ぐことと、手術自体の危険も含めて死亡や重度障害を減らすことは、同じではない。
【5．それなのに、なぜ強く推奨されるのか】
さらに興味深いのは、米国AHA/ASAの2023年ガイドラインである。
急性水頭症に対する脳脊髄液ドレナージも、慢性症候性水頭症に対する永久シャントも、Class Iという強い推奨になっている。
ただし、エビデンスレベルはB-NR、つまり非ランダム化研究に基づく評価である。
医学では、RCTだけでなく、生理学的な合理性、観察研究、治療しなかった場合の危険性、専門家の判断なども考慮して推奨を決める。
そのため、RCTがなくても強い推奨が成立すること自体は、ガイドラインの仕組みとして矛盾ではない。
しかし、患者が「強く推奨される治療」と聞けば、厳密な比較試験で利益が確かめられていると思っても不思議ではない。
ここに大きな認識のずれがある。
【6．標準治療になったからRCTができない？】
もう一つ、見逃せない問題がある。
ある治療が医学的に合理的だと考えられて普及すると、やがて標準治療になる。
そして標準治療になった後では、今度は「治療しない患者を無作為に割り付けるのは倫理的ではない」という理由でRCTが難しくなる。
急性水頭症で意識障害が進行している患者などでは、実際に非介入試験が倫理的に困難な場合がある。
しかし、だからといって、すべての患者に同じ治療が必要だと証明されたことにはならない。
緊急救命が必要な患者と、症状が比較的安定している患者とでは、治療の利益と危険のバランスも異なる。
特に永久シャントのように、手術と長期的な管理を必要とする治療では、適応基準や留置時期について、さらに質の高い比較研究が求められるはずである。
【7．医学ではない、とは言い切れないが】
くも膜下出血治療のすべてが根拠薄弱というわけではない。
ニモジピンによる治療や、特定の患者に対する腰椎ドレナージのように、RCTで有効性が支持されている治療もある。
また、緊急の脳圧管理のように、RCTがなくても強い生理学的根拠と臨床的必要性が認められる治療もある。
しかし、2026年の欧州ガイドラインでさえ、くも膜下出血治療に関する多くの推奨が、低い、あるいは非常に低い確実性のエビデンスに基づいていることを認めている。
ここで問うべきなのは、治療がもっともらしいかどうかではない。
その治療を受けた患者が、受けなかった場合より本当に良い結果になったのか、ということである。
治療後に回復した患者がいても、治療しなければ回復しなかったとは限らない。
治療によって助かった患者がいる一方で、治療の合併症によって不利益を受けた患者もいるかもしれない。
だからこそ比較試験が重要なのである。
くも膜下出血の治療は医学ではない、と断定するつもりはない。
しかし、医学的な合理性と、患者にとっての利益が科学的に証明されたことを混同するなら、それは科学としての医学から遠ざかる。
標準治療だから正しいのではない。
標準治療だからこそ、その根拠が繰り返し検証されるべきなのである。
参考文献
Vergouwen MD, et al. European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage. European Stroke Journal. 2026.
Rossong H, et al. Shunt-Dependent Hydrocephalus and Cognitive Outcomes After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery Practice. 2026.
Hoh BL, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2023.
Wolf S, et al. Effectiveness of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drain Among Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. 2023.
McKissock W, et al. Anterior Communicating Aneurysms: A Trial of Conservative and Surgical Treatment. The Lancet. 1965.
Heiskanen O, et al. Acute Surgery for Intracerebral Haematomas Caused by Rupture of an Intracranial Arterial Aneurysm. Acta Neurochirurgica. 1988.
Molyneux A, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of Neurosurgical Clipping Versus Endovascular Coiling in 2143 Patients With Ruptured Intracranial Aneurysms. The Lancet. 2002.
