24年ぶりにやってみた

きょうはわたしの脳卒中記念日なので、論文紹介はおやすみです。

管理栄養士の実習。なつかしい...

2024年はこれから

今日は脳が血を吹いた記念日。

毎年この日は自分語りにだけつかう。

このブログを始めて15年、初日から一日も欠かさず更新中。しかもこの間文章フォーマットがまったく変わらず。

きまった行動への強いこだわりは自閉スペクトラムの特徴なんだとか。

KCO96（けいこきゅうじゅうろく）

今日はじぶんの脳卒中記念日。

毎年この日は自分語りにだけ使う。

・1年前の12/4に予告していた、ドラえもん研究からヒントを得た脳刺激のための新しいバイノウラルビート作品を紹介する。

・自分にしか理解できないだろうと思い、そとにだす気持ちがいったん消え失せてしまっていた。

・しかしこの夏、ドラえもんの同僚とおぼしき人物が数人、実生活でプレッシャーをかけてきたので思い直した。これ↓

KCO96

・時空警察にバンされるかもなので、はやめにお申し込みください。

節目のとき

きょうは12月4日、わたしの脳内出血記念日でありこのブログを始めた日でもある。

毎年この日だけは自分語りにつかう。

・1年後はノンストップブログ更新は続いていない予感。

・なぜなら、わたしのライフワークである「ドラえもん研究」の成果によると、来年は第三次世界大戦がおきるから。

・といっても核兵器は使われないし、日本への本土上陸もない。

・ライフラインがかなり不安定になるはずで、パソコンいじってる場合ではなくなるとおもう。

・ついでに言うと再来年には「預金封鎖」がおきる。だからいまのうちに貯金を使い切ってしまいたいのだけど、いまさら欲しい物もない。

・これらに並行して、新種のウイルスもしくはコロワクの本領が発揮されて、身のまわりに突然亡くなってしまう人が目につくようになる、とくに男性が。

・こういうくだらないことを日頃わりと真剣に考えているのだけれど、まともに語り合える仲間がひとりもいないのでここに吐き出す。

くびの動脈解離？でマジつらい

元

Head-neck pain characteristics after spontaneous cervical artery dissection in the acute phase and on a long-run

2022　　3月　　オーストリア

頸部の動脈解離（sCeAD）の症状は、血管壁にできた血腫による局所症状から二次的な脳虚血まで考えられる。

とくに頭部、頸部の疼痛はもっとも頻度の高い局所症状である。

しかしこの痛みの臨床パターンに関する報告は少ないのでくわしくしらべてみたそうな。

ちょっとがっかりした

今日はじぶんの脳卒中記念日。毎年この日は自分語りにだけつかう。

この1年はワクチン問題にアタマくぎ付けだった。

人類初の遺伝子治療ワクチンを、臨床試験をすっ飛ばしてすべての国民に半ば強制的に接種させる政策がとられた。

そんな無茶苦茶なことがまかり通るはずがない。

日本のお医者さんたちはきっと許さないだろう、と考えていた。

甘かった。

始まってみると、ほとんどすべての医師がワクチンを推奨し、彼らを慕う患者や妊婦 子供にまで打ちまくり、またたく間にG7トップの接種率を叩き出してしまった。

がっかりした。

何十万人もいる医師のなかで異を唱えたのは片手で数えられるほどしかいなかった。

上位者からの命令をそのまま実行するだけの「ロボット」にすぎなかった、お医者さんは。

現在のような職業としての医師はこの先ひとりも要らなくなるだろう。

「人」でなくても務まるのだから、彼らがすべてAI医師にとって代わられることはあきらか。

確信したよ。

COVID-19の性差 なぜ男性は弱いのか？

元

SEX DISPARITIES IN COVID-19 SEVERITY AND OUTCOME- ARE MEN WEAKER OR WOMEN STRONGER?

2020　　11月　　イタリア

COVID-19の発生は世界的な公衆衛生上の問題であり、社会生活のほとんどの側面に深刻な影響を与えている。

多くの研究により、COVID-19患者の転帰における性差が示唆されているが、これは主にウイルス感染のメカニズム、ウイルスに対する免疫反応、炎症亢進、および全身合併症、特に血栓塞栓症の発生によるものである。

これらの違いは、高齢のCOVID-19患者において より顕著に現れるようである。

疫学的には COVID-19の重症度と転帰の性差が報告されている。ウイルスへの感染率は男女ともに同様に思われるが、年齢層に関係なく、女性の方が男性よりも好ましい経過をたどっている。

アンドロゲンやエストロゲンを含む性ホルモンは、ウイルスの侵入や負荷に影響を与えるだけでなく、COVID-19の臨床症状、合併症、そして最終的には転帰にも影響を与える可能性がある。

そこで、COVID-19への感受性および転帰の性差に関する文献、およびその根拠となりうる病態生理学的または分子機構の基礎となる文献を包括的にまとめてみたそうな。

【祝】365日ｘ10年間 連続更新

今日は脳卒中記念日で ブログを始めた日でありETの日でもある。
毎年この日は自分語りにだけつかう。


ブログ歴がまる10年（脳卒中歴は11年）になった。
この間一瞬だった。

たまに読み返すと書いた記憶がほとんどない記事がいくつもあっておどろく。
認知症の前段階だろうか。


キーワード「脳卒中」をアブストラクトに含む論文の出版ペースがこの10年で倍になり、さいきんでは1日50件以上がチェック対象になった。

なんの評価基準にも乗らないどうでもいいことを ただ「自分がそうしたい」という理由だけで続けてこられてちょっとうれしい。

とはいうものの あと5年は続かない自信がある。その理由とは、、、

グーグル：8ミニッツ

いわゆるGoogle八分（はちぶ）を大好きな映画 ミッション：8ミニッツにかけてみた。この映画は列車爆破テロを防ぐために人生最後の8分間をくりかえし何度も経験するはなし。


今日は脳卒中記念日なので自分語りにつかう。

発症からまる10年経った。ブログは1年後に始めたので今日でちょうど9年間つづいたことになる。


忘れもしない昨年の12月6日、Googleがのちに「健康アップデート」と呼ばれる検索アルゴリズムの大幅な変更をおこなった。そして医療健康情報を発信する個人のサイトが検索順位の奥底に沈められた。

医療関連ワードのおおいこのブログもターゲットになり、たった一晩で来訪者の3分の2が消えた。

これは医療や健康にかんする検索結果の上位が広告収入を目的とするアフィリエイトサイトで独占されたことへの対策だった。

このアップデートにより医療キーワードの検索結果の上位には国の研究機関や製薬会社のページが優先的に表示されるようになった。


ここまでは世の流れとしてただしい。あるていどは予測できていたことでもあった。



ところがGoogleは息の根をとめにきているようなのである。

下のグラフはGoogleにインデックスされているこのブログのURLパターン数の最近1年間の推移である。



12/6以降、数ヶ月間で100分の1になりさらにゼロを目指している様子がわかる。検索順位を下げるだけではなくその存在を抹消しようとしているとしか考えられない。


さすがにキーワード「ゼンデラ」で検索するとトップにはでるが、いまや「脳卒中関連」ワードでは検索結果の末尾にすら載ることはなくなった。

Yahooの検索エンジンもGoogleのそれと共通なので影響はおおきい。
まもなく検索経由で新たにこのブログと出会うひとはいなくなるだろう。


こういった状況に絶望した同様のニュースサイトを運営するおおくの個人やベンチャー企業がすでに更新をあきらめた。

アクセスがないから広告がつくはずもなく、自己承認欲求すら満たすことができないのだから無理もない。


脳がやられているせいかあまり気にもせずほぼ1年が経ってしまったが、いまさらながらに文章にして客観視するとかなり深刻な事態であることを実感する。


ここまでハブられるとは予想できなかった。気持ちが折れるのも時間の問題だろうか。



さきに紹介した映画はパラレルワールドがテーマ。

この状況をうまく乗り切れるじぶんがどこかの世界にいるはず。だから失敗してもつづきはそいつがやってくれると信じている。

じっくりコトコト煮込んだビーフシチューの神経保護効果

元
Protective effects of beef decoction rich in carnosine on cerebral ischemia injury by permanent middle cerebral artery occlusion in rats.
2018　　2月　　中国

牛肉に含まれるアミノ酸の63％はカルノシンというジペプチドに由来する。カルノシンには抗酸化作用、抗炎症作用が報告されている。

虚血による脳ダメージを防ぐ方法として高カルノシン濃度の牛肉エキスの効果をしらべてみたそうな。


牛肉ハム1kgをミキサーにかけ水を加えて12時間煮込み油分を除き濾し、さらに60mlにまで濃縮した牛肉エキスを用意した。

130匹以上ネズミについて人為的に脳虚血にしたのち、生理食塩水または牛肉エキスを7日間与えた。

梗塞の体積や炎症関連タンパク質の量をしらべたところ、


次のことがわかった。

・牛肉エキスを与えられたネズミの神経症状はよわく梗塞体積も小さかった。

・牛肉エキスが多かったグループほど梗塞体積が小さかった。

・牛肉エキスを多く与えられたグループでは炎症を促すサイトカインが減り抗炎症サイトカインが増加した。

・牛肉エキスによる体重増加や障害の悪化はなかった。

牛肉エキスサプリメントが炎症関連サイトカインのバランスを変化させ虚血によるダメージから脳を護った、


というおはなし。


感想：

入院中、無性に牛丼が食べたくなったのはこの種の理由かも。


メモ：

ほんじつ記事数が3000に達した。

気づいたことがある。

このブログは発症日のちょうど1年後に始めて 毎日更新を続けてきた。
そして3000記事のきょう2月7日は奇しくも9年前にリハビリ病院を退院した日でもあった。

ユングが晩年研究していたいわゆる
「意味のある偶然の一致 シンクロニシティ」をかんじた。

そこで次のステージへ進むべくブログタイトルに "Ⅱ" を加えることにした。

ポケモンGo レベル30！

まいとしこの日はブログらしく自分語りにだけ使う。

・2週間ほどまえ ポケモンGoのトレーナーレベルが30になった。わかるひとにはわかる大変さ。


この1年間、長かった。まったく課金サービスつかわず バトルもしない。ただただ歩いてボールを集めながらポケモンを捕まえては進化させるの繰り返し。

続けたからといって動体視力や反射神経が鍛えられるわけでもなんでもないが、歩く動機づけとしてはこれ以上のものを知らない。

歩数計アプリは3日で飽きたが これは飽きずに続いている。


・このブログもまる8年間続いている。こちらはあっと言う間で 始めた日がまるで昨日のことのようだ。

食事や排便以外でこれほど長くものごとが続いたことはいままでない。
きっとこれが好きなんだと思う。


・昨年の5月頃から腕立て伏せを再開して、拍動性の耳鳴りの爆音もねじふせて徐々に回数をふやし今年の6月からは1日に延べ200回やっていた。

しかし11月になって寒くなったとたん 吐き気と左手足のしびれがひどくなって、すっかりビビってしまい100回に減らした。


・ついさいきん 近所の幼児とたわむれることがあり、コマのようにじぶんの体を回転させてあそんだ。1回転3秒くらいのゆっくりスピードで5回ほどまわったところでめまいと気持ち悪さで床に手をついてしまった。

あとで再現性を確認したところ、回転耐性が非常に弱くなっていることがわかった。

「風呂上がりに頭を左に傾けると全視野がまっしろになる現象」のときの気持ち悪さに似ていた。

以来これを鍛えるべく できるだけまわるよう心がけている

脳卒中のあと精神病になった例

元
Post-stroke psychosis: how long should we treat?
2017　　6月　　ポルトガル

脳卒中のあと精神病症状をしめし、抗精神病薬でいったん治ったものの けっきょく薬が手放せなくなった患者がいたそうな。

・65歳男性が精神科救急を訪れ、妄想性嫉妬、目の錯覚、焦燥を訴えた。

・彼は6ヶ月まえに右後大脳動脈の梗塞を経験しており、そのひと月後から精神病症状が現れた。

・抗精神病薬のリスペリドンを与えたところ症状は消えた。

・2年後フォローしたところ、症状は消えており薬も徐々に飲まなくなっていた。

・そして薬を完全に断った1週間後、ふたたび症状がもどったので同じ薬を10分の1の量で与えたところ治った。

・その後、薬をつづけながら1年以上安定している。

脳卒中の合併症として精神病になることは稀で、さらに抗精神病薬が必要になるケースは初めて経験した、


というおはなし。


感想：

精神病と認知症の違いがよくわからない。


ところで 精神病といえば思い出す。

大学入学時に自身の性格アンケート調査があって、それに実験的な回答を試みたところ有名な精神病学者に目をつけられてしまった。

3-4回呼び出されては面談をくりかえした。
さいごに1時間くらいのロールシャッハテストが終了した瞬間、
『あ～安心した！きみが正常とわかって安心したよ。てっきり心の病気だと思っていたんだよ。もう来なくていいから』、、　だって。

脳卒中の幹細胞治療に前向きな患者の割合

元
Attitudes to Stem Cell Therapy among Ischemic Stroke Survivors in the Lund Stroke Recovery Study.
2017　　1月　　スウェーデン

脳卒中からの回復に幹細胞治療が期待され 臨床試験では安全性の確認が進んでいる。

脳卒中患者の幹細胞治療にかんする知識と意欲についてしらべてみたそうな。


20-75歳で重症でない脳卒中患者108人についてアンケート調査したところ、


次のことがわかった。

・幹細胞治療の事前知識があった者は12%。

・学習後、63%は好意的で 36%が臨床試験に参加したいと述べた。

・細胞移植に不安を示したのは5-8%のみだった。

・男性で回復良好な者ほど幹細胞治療へ前向きだった。

脳卒中患者はもともと幹細胞治療の知識がすくなかったが、一旦それを知ると多くは前向きだった。性別や回復度が幹細胞治療への態度に影響しているようだった、


というおはなし。


感想：

だいぶん前に勤め先の同僚30人以上の脳をMRIで撮って体積を比べたことがある。

いちばん大きかったのがじぶんで1655cc（←動画）
いちばん小さかったのが総務の女性で1170cc（←動画）だった。

ペットボトル1本ぶんほども脳の量が違うのに当時おそらく彼女の方が社員ランクは上だったと思う。


脳はボリュームじゃない。壊死して空いた脳の隙間をよそからの細胞で埋めることができたとして、それで以前の働きが戻ると考えるのは楽観的にすぎる。

だから脳卒中の幹細胞治療にはぜんぜん期待していないんだ。

飽きるころかな

このブログを始めてから今日で まる7年がすぎた。

記念に自分語りメモ

・ふと思いついて始めたブログ。続けることになんの必然もないのに7年間1日もサボらなかったのは脳の障害がなせるわざか。

・これまで ものごとが8年以上続いたことがない。だいたい7年前後で飽きてしまう。天職だと思っていたかつての仕事も7年11ヶ月目に投げ出した。
このブログ あと1年続けば記録更新だ。

・とはいってもやめるつもりは毛頭ない。
今年になって親切なロシア人女性のおかげでほとんどの論文にフルアクセスできるようになった。いままではアブストラクトとその周辺情報から推測するしかできず記事にならないものが多かった。
全文読めるようになって視力が0.5から1.5になったような感動がある。

・3年くらい前から たまに腕立て伏せをすると左半身体がとても痺れるようになった。再出血の恐怖でさいきんは腕立て伏せをほとんどしなかった。

・ことしの5月頃 もうどうなってもいいやと思い、腕立て伏せの限界にチャレンジした。
もちろん身体はしびれたが 直後にすごい耳鳴りが始まった。
「ブシューブシューブシュー」と右の耳に24時間響くようになった。夜中眠っていてもうるさくて目が覚めるほどの音量だった。
けれど懲りずに腕立て伏せ限界チャレンジを毎日続けた。
2-3週間したころ耳鳴りが消えていることに気づいた。しびれにも慣れた。
以来、腕立て伏せが日課になった。

ドラゴンタトゥーの女ミレニアム3で 頭を撃たれ片腕が麻痺したリズベットが腕立てリハビリするシーンが印象的で真似てみた。


・先々週、車で20分くらいのとこにあるお気に入りの禅寺に行ってきた。
X-menのボスキャラ級（空を飛び500人力）超能力者を祀る変わった寺。久しぶりに奥の院まで登った。

やっと登っているようにみえるけど 右手にスマホを持ってノンストップやで。

怒るから脳卒中なのか それとも脳卒中だから怒るのか

元
Anger and stroke: a potential association that deserves serious consideration.
2016　　6月　　ブラジル

怒りと脳卒中の発症、脳の損傷部位と怒り感情との関連について調べてみたそうな。


関連する689の研究論文から21件を厳選し、データを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・慢性的な怒りと脳卒中 および特定の脳部位の損傷と怒りには関連がありそうだった。

・しかし怒りの定義自体が研究者により異なっていて、評価がバラバラだった。

・脳の損傷部位と怒りとの関連について共通した結論はなかった。

・いくつかの研究では右脳損傷が怒り行動の原因で、別の研究では左脳が怒りに関連すると結論していた。

・脳卒中の前と後の怒り感情についても共通の見解はなく、この2つに関連がないと考える研究者もいた。

ほとんどの研究者が怒りと脳卒中との関連を認めてはいるものの、研究手法がまちまちのため理解が深まっているとは言えない状況だった、


というおはなし。



感想：

運転再開して間もないころ危なかった。
ちょっと判断がトロくて 軽トラの爺さんにビービービーと激しくクラクション鳴らされた。
その瞬間にいろんな種類の感情や怒り、憤りが押し寄せてきて圧倒され意識が飛びそうになった。

あとになって あのときよく切り抜けられたと不思議に思うほど激しい感情だった。いまでもフラッシュバックする。
この体験があってから「犯罪者」という肩書は常に紙一重のところにあることを理解するようになった。

立方体のはなし

ブログ継続 満6年を記念してメモ

これまで あたまオカシイと思われるのが嫌で発症当日の幻覚関連のはなしはほとんどしていない。特にこの立方体のことは誰にも言ったことがない。

心に秘め続けて妄想を膨らませるのもどうか、、と思い吐き出すことにした。

脳の異変に気づいて勤め先を早退して 地下鉄のホームまで辿り着いたところで左手足の力が完全に抜けて床に崩れ落ちた。右手足だけで這って近くのベンチによじ登り腰掛けた。

右手で左手足をさすりながら「まずいことになったなー」と思っていた。

そしたら目の前に一辺5mほどの金属光沢 半透明の立方体が現れた。それがググっと近寄ってきて膝に触れるほどの位置で止まった。同時にその重量が5000万トンあることを直感的に知った。

「これがお迎え現象なのか、、」と思った。

こんなクソ重たい奴が相手じゃ為す術はないと観念して目を閉じた。

つぎの瞬間ホームの床の上に仰向けで、近くにいた人が救急車呼んでくれた。

文字にするとこれだけなんだけど、のちにこの立方体が時間旅行機だった気がしてならなくなった。というのもそのあと病室で 「とにかく時間についてしらべなきゃ」って気持ちが繰り返し強くなり、以来 そっち系の話（時をかける少女、ドラえもん、スーパージェッターなど）を集めては 考えを巡らすようになった。

じつは現在も脳卒中以上に関心を持っていて、専用のWebサイトも作った。日によってはここよりもアクセスがあり ツイッタもやっている。

5年前の今日、このブログを始めた。

キリがいいので振り返って思いついたことをメモ。

・あっという間。始めたのが昨日のことのようだ。アタマのリハビリを兼ねて好きでやっているので 更新はほとんど苦にならない。

・とは言ってもネタ探しには時間がかかる。「脳卒中」をキーワードに検索結果を新しいもの順に片端からチェックしている。それらのうち脳卒中経験者として興味の持てるニュースは20-30件に1つしかない。

・365日x5年=1825件以上の記事が溜まった。そのわりにはアクセスが当初からほとんど増えていない。

・たぶん脳卒中になる人は高齢者が多いのでネット触らないのだと思う。

・記事の更新をツイッターで3年半、自動でつぶやかせていたものの フォロワーが30人にも達し 閉鎖。

・フェイスブックはいまだ使い方がわからずアカウントもない。

・最近1年間のアクセスを解析した結果 ツイッターやフェイスブックからの流入者数は全体の1%にも満たなかった。

・ふた月ほど前に_ブログ村を知りランキングに参加してみた_ところ、訪問者数ベースで病気系ブログの20位前後に居ることはわかった。

・上位はガン闘病記ばかり。とにかく脳卒中分野はネット使う人の密度が低い。ここになにかしらの市場を見出そうとしている人は苦労すると思う。

・ごくごくたまーに「記事が役にたったよ」とメッセージをもらうことがあり励みにしている。


これまで再発もなく過ごせたことに感謝かな、、

【嬉しい】片足立ち訓練がやたら効いたので記録しておく

先月、脳卒中から５年間が経過した。

発症後 早い時期から歩くことはできていて、これまで大した不満もなかった。

しかし左足首に適切なタイミングで力が入らず、立ったまま靴下を履いたりすることはできなかった。

そしていまさらながらに片足立ち訓練を始めてちょうどひと月くらい経ち、すこぶる調子が良いのでメモしておく。



訓練といってもタイマーを持って右足を少し浮かし30秒間左足だけで立つ、それを1日に1回やるだけのことである。


最初は連続して片足立ちでいることができなかった。

立っている最中 足首、足の裏、脛がやたら痛くなった。

またどういうわけか左手の指先から肩にかけて激痛と言ってもいいくらいの痛みが襲ってきた。

立っているコツを憶えて時間を1分に延ばすと、それら左足、左手の痛みはさらに激しくなった。

ちなみにこの痛みは片足立ちをやめるとまもなく収まった。


痛みを我慢して1-2週間経ったころだろうか、立っていられる時間が2分に延び、いつの間にか痛みが消えていた。

そして左足の裏に面を感じるようになった。

足の裏のどこに重心があるのかがはっきりわかるようになってきた。

そのうち足の指の1本1本が頭の中に見えてきて、それらのどこに力を入れているかがわかるようになっていた。



いまは立ったままでなんとか靴下が履けるようになった。

駅の階段の登り降りが楽しくて仕方がない。

昨日、横断歩道の信号点滅を見て思わず小走りしている自分に気がついた。


まだ右足には遠く及ばないが、発症5年後にしてこれほどの進歩をこんなにシンプルな方法で、しかも短期間に達成できるとはまったく想像していなかった。


追記：

片足立ちを連続何分間できるかさっき挑戦してみた。

3分を超えたあたりから左手足に再び強い痛みが現れるようになった。

これを堪えて5分間、片足立ちできた。

このよくわからない痛みをやがて脳が理解できるようになると、さらに先の世界が見えるのかも知れない。

足首深部感覚トレーニングをやってみた

元
An Ankle Proprioceptive Control Program Improves Balance, Gait Ability of Chronic Stroke Patients.
2013　　10月　　韓国

足首の深部感覚トレーニングプログラムの効果を検証してみたそうな。


発症後6ヶ月以上経過した慢性期脳卒中患者13人について、足首の深部感覚トレーニングを1回30分間×週2回×6週間行った。

その後、足首の筋力、バランス、歩行スピード等を評価した。


深部感覚トレーニングのおもな内容：

１：足首関節の柔軟体操
２：立位での体重支持
３：片足立ちでの体重支持　いろいろ


次のようになった。

・足首の背屈筋力、機動力、歩行能力がおおきく改善した。

足首深部感覚トレーニングは効く、


というおはなし。


感想：

足首のグニャグニャ感がいつまで経ってもよくならないので、
最近、片足立ち訓練を始めて、とても調子がいいところだった。

足首の深部感覚が鈍っているためか、体重移動を察知して瞬時に足首の必要な筋肉に力を入れることが難しい。

結局その種の姿勢調整はすべて右足に頼ってしまい、しかもほとんど問題も起きないのでなかなか進歩しない。

そんなこともあって、この報告に関心を持った。

脳卒中患者の栄養失調は病院の食事が美味しくないせいなのか

元
Malnutrition and Risk of Malnutrition in Patients With Stroke: Prevalence During Hospital Stay.
2013　　7月　　オランダ

脳卒中患者の入院中の栄養不良がどの程度あるのか調べてみたそうな。


73人の急性期脳卒中患者について栄養状態を調査した。
このうち23人は入院日から10日後までの栄養状況を知ることができた。


次のようになった。

・入院時、9%が栄養良好でなかった。

・10日後、26%が栄養不良、39%が栄養良好でない状態だった。

・つまり入院10日間で、栄養上の危険状態にある患者の割合が9%→65%に激増した。

脳卒中患者は最初の10日間で栄養状態が急激に悪くなる可能性が高い、


というおはなし。




感想：

最初の3日間くらいはなにも食べなかった気がする。

点滴のおかげでお腹が空かないし喉も渇かない。


そのあとの病院食が恐ろしくマズくて、お腹が空いているのに残したくなるほどだった。

だからこの調査結果には妙に納得。