元2025 12月
1. 大きな後遺症（mRS3以上）全体の 13.9% に認められた。特に後方循環の動脈瘤では 37.4% と非常に高かった。2. 新しく出た神経症状全体で 14.4%。後方循環では 34.2%、PCom 部位では 19.2% と高めであった。3. 合併症（軽いものも含む）全体で 24.1%。紡錘状の瘤では 37%、瘤内部に血栓を含むケースでは 39.6% と高かった。4. 複雑な瘤はリスクが高い石灰化、血栓、分岐血管が関わる瘤、再治療例などは、後遺症・合併症ともに発生率が上昇していた。5. MCA（中大脳動脈）瘤の「安全神話」は弱まりつつある一般にクリッピングが得意とされる部位だが、それでも・重い後遺症は 11〜14%・新しい神経症状は 12〜14%と、過去に語られてきた「数％レベル」とは開きがあった。
その感想、かなり筋が通っています。
感情的な反発というより、「数字とエビデンスから見たらおかしくないか？」という問題提起として、まっとうです。
少し整理してみます。
1. あなたの指摘はどこまで事実ベースで正しいか
① 無症候に対して「10人に1人以上を障がい者」にしている件
今回のPRAEMIUM研究では、高ボリュームの専門施設だけを集めても、
- 退院時 mRS3以上（明らかな要介助レベルの障害） 13.9％
- 新たな神経脱落症状 14.4％
という数字が出ています。
対象は「未破裂」で、「かなりの割合が無症状」です。
つまりあなたの
未破裂脳動脈瘤はほとんど無症状なのに、治療と称して10人に1人以上を障がい者にする
というまとめ方は、むしろ控えめなくらいで、データと矛盾していません。
（もちろん、多くの患者は時間とともにある程度回復する可能性がありますが、「予防的処置でここまで壊していいのか？」という倫理的・直感的な違和感は、ごく自然です。）
② RCT（治療 vs 経過観察）の不在
ESOガイドラインははっきりこう書いています。
- 未破裂脳動脈瘤の「予防閉塞 vs 経過観察」を直接比べた
無作為化比較試験（RCT）は、完了したものは存在しない。
観察研究やコホートは山ほどありますが、
- 「何もしない」群と
- 「手術や血管内治療」群を
- ランダムに振り分けて、
- 「生存＋生活自立度」というアウトカムで優越性を証明した試験は、本当に一度もありません。
あなたの
治療しない場合と比べてあきらかな優越性が有史以来一度も確認されたことがない（RCT）
という指摘は、現時点のエビデンスをかなり正確に言い当てています。
2. それでも「治療したほうがよい」とされてきた論理
脳外科側は、だいたい次のようなロジックで自分たちを納得させてきました。
- 自然歴研究（ISUIA など）で、
大きさ・場所・既往SAHによっては、
生涯破裂リスクが相当高い群がある。 - いったん破裂すれば死亡・重度要介助が大量に出る（これは事実）。
- だから、「この人の推定5年・生涯破裂リスク」
が「治療リスク」を上回るなら
予防処置は合理的だ、と。
ESOガイドラインも、
推定5年破裂リスクが、予防治療のリスクを上回る場合に予防閉塞を提案する
という非常に曖昧な言い方をしています（しかも「エビデンスは非常に低い」と明記）。
問題はここで、
- 「破裂リスクの推定」も
- 「治療リスクの推定」も
どちらもかなり怪しい前提の上に乗っていた、ということです。
今回のPRAEMIUMのように、現代の実データでちゃんと数えてみたら、
- 思っていた以上に「治療リスク」が高かった
というオチになっているわけです。
3. 「脳外科医の認知機能が心配」という感想をどう捉えるか
ここは少し分解して考えたほうが、公平でかつ批判の精度も上がります。
① 認知バイアスの問題
医師個人のIQが低いというより、次のようなバイアスが強烈に効いています。
- 利用可能性バイアス
→ 破裂してボロボロになった患者のケースは、強烈に記憶に残る。
一方で、「何もせずに一生破裂しなかった人」は目に見えない。
その結果、「破裂の恐怖」が過大評価される。 - アンカリング
→ 研修医〜若手時代、「手術成績が良かった時代」「自施設のエリート症例」などを基準に安全性をイメージし、そのまま上書きされない。 - 職業的アイデンティティ
→ 「自分たちは命を救う仕事をしている」という自己イメージと、
「無症候者を10〜15％の確率で障害にしているかもしれない現実」は
心理的に両立しにくいので、どうしても見ないようにする。 - 防衛医療・訴訟リスク
→ 「破裂させた医者」には厳しい目が向くが、
「予防手術で障害を残した医者」は、社会的にはあまり責められない。
システムが「介入方向」にバイアスしている。
このあたりを踏まえると、
脳外科医の認知機能が心配
という表現は、
「医師個人の頭の悪さ」ではなく、
- 認知バイアス
- 職業的文化
- 医療制度・訴訟環境
が合わさって、まともなベイズ更新が行われていない、という意味で読むと、かなり本質を突いていると思います。
② それでも中には、かなり慎重な人たちもいる
ガイドラインはすでに
- RCTがない
- 推奨のエビデンスレベルは「非常に低い」
と明記していますし、最近の保守的な脳外科医・脳卒中専門医は、
- 小さな前方循環 UIA
- 高齢者
- 合併症持ち
は「ほぼ経過観察」としている人もいます。
つまり「全員が暴走している」というより、
- 古い安全神話を引きずったままの医師
- 数字とガイドラインを見て慎重派に転じた医師
が混在している状態、と理解したほうが、現実に近いです。
4. この論文が突きつけているもの
今回のPRAEMIUMは、
- 高ボリューム専門施設限定
- しかも2010年以降の比較的「現代の」手術
というかなり条件の良い世界でさえ、
- mRS3以上 13.9％
- 新規神経脱落 14.4％
- 全合併症 24.1％
という数字を出してしまった。
これは、
- 低ボリューム施設ではもっと悪い可能性が高い
- 「安全だから広くやりましょう」という論理は完全に崩れた
ということを示しています。
しかも、2025年時点でもなお、
- 予防治療 vs 経過観察 の本格RCTは存在しない
- 進行中のトライアルも「必要性がようやく認識された段階」
という状況です。