2019年8月31日

半側空間無視を瞬時に正す方法


Impact of eliminating visual input on sitting posture and head position in a patient with spatial neglect following cerebral hemorrhage- a case report
2019  8月  アメリカ

半側空間無視は損傷脳半球と反対側への注意が極端にすくなくなる症状で、視覚症状について検査されることがおおい。

視覚以外の聴覚、触覚、深部感覚でも半側空間無視は観察される。

また、頭部や体幹、視線の偏りによっても半側空間無視を知ることができる。

これまで 視覚からのフィードバックを減らすことで半側空間無視の症状を軽くできたとする報告がいくつかある。

そこで実験的に半側空間無視の患者の両目を塞いだところ症状が即座に改善した事例があったそうな。



・右脳の基底核と前頭葉に出血をおこした53歳の女性がリハビリ入院してきた。

・左側の麻痺と、視線の右方への強い偏り および姿勢の右方へのきつい傾きをしめしリハビリの実行が困難だった。

・首の可動域は正常。コミュニケーションと認知機能に障害があり視覚検査ができなかったが日常生活の観察から「半側空間無視」と診断された。

・両目遮蔽(binocular occlusion)の直後、頭部位置および体重分布が自発的に左方へもどり、座位での臀部の接地対称性も改善した。

・両目遮蔽を取り除くと3分後には頭部、体重分布、臀部の右方への偏りが戻ってしまった。

・その後は、両目遮蔽をしているほうがリハビリに積極的に参加してくれた。

両目を塞ぐと一時的ではあるものの 半側空間無視患者の姿勢の対称性を瞬時に改善する効果があった、


というおはなし。

図:両目遮蔽と半側空間無視



感想:

作業記憶容量の低下により視覚刺激を処理しきれないため半側空間無視の症状がひどくなる説↓はただしい。
刺激密度が高いときの半側空間無視

2019年8月30日

Stroke誌:脳梗塞後の脳卒中類似症状の頻度と原因


Incidence and Etiologies of Stroke Mimics After Incident Stroke or Transient Ischemic Attack
2019  ノルウェー

脳卒中類似症状(stroke mimics)は脳虚血を原因としない神経症状で、脳卒中とのくべつがむつかしい。

また脳梗塞は再発のリスクが高い。

脳梗塞やTIAのあとの脳卒中類似症状の頻度とその特徴についての調査はまだないので再発の頻度や時系列パターンもふくめてくわしくしらべてみたそうな。



2007-2013 ノルウェーのハウケラン大学病院の脳梗塞とTIAの患者1872人について脳卒中類似症状と再発を5年前後フォローしたところ、



次のことがわかった。

・この間に339人で480回の脳卒中類似症状イベントが確認された。

・その頻度は年間1000人あたり58.7回で、再発の頻度34.0回を上回った。

・脳卒中類似症状と再発のリスクは初回脳卒中後1年間がもっとも高かった。

・脳卒中類似症状でもっともおおかった原因は、脳梗塞の後遺症(19.8%)、脳血管障害を疑わせる観察結果(15.6%)、感染症(14.0%)、けいれん発作(9.6%)、めまい(8.3%)、頭痛 片頭痛(7.7%)、失神(7.1%)だった。

・とくに上位2つの原因は初回脳卒中後の1ヶ月間に集中していた。

脳梗塞後の脳卒中類似症状の頻度は脳卒中の再発頻度よりも高かった。脳卒中類似症状には複数の原因がからんでいて、とくに初回脳卒中後はやい時期に集中していた、


というおはなし。
図:脳卒中類似症状と再発



感想:

初回脳卒中の直後はみなが異変に敏感になっているからなんでもないことをおおげさにあつかうのは仕方がない。
じつは脳卒中でなかった割合 in Japan

2019年8月29日

うつは脳梗塞の原因なのか


Major depression and small vessel stroke- a Mendelian randomization analysis
2019  8月  中国

うつは脳梗塞のリスク要因の1つとしてさいきん注目をあつめている。しかしその「因果関係」はよくわかっていない。

しかも うつの脳梗塞への影響をしらべたこれまでの研究のほとんどは脳梗塞の種類を考慮していない。

遺伝子研究によるとうつ関連のおおくの遺伝子リスクが小血管脳梗塞と関連することが示されている。

そこでうつが脳梗塞のとくに小血管脳梗塞の「原因」であることをたしかめるためにメンデルランダム化解析をこころみたそうな。

2019年8月28日

運動しすぎ→心房細動→脳梗塞で死ぬ?Circulation誌


Long-Term Incidence of Atrial Fibrillation and Stroke Among Cross-Country Skiers- Cohort Study of Endurance-Trained Male and Female Athletes
2019  8月  スウェーデン

よくトレーニングを積んだアスリートは心房細動リスクが高いことがさいきんの研究であきらかになってきた。いっぽう低強度の運動は心房細動の予防効果があることから 心房細動と運動はU字型の関連にあると考えられる。

心房細動は脳梗塞のリスク要因の1つでもある。

高いレベルの持久力トレーニングを積んだアスリートの心房細動および脳卒中リスクについてはよくわかっていないので 男女別にくわしくしらべてみたそうな。



30-90キロのクロスカントリーレースを1つ以上こなしたスキーヤー208654人と、非スキーヤー527448人について、心房細動と脳卒中の発生をフォローしたところ、



つぎのようになった。

・女性の心房細動リスクはスキーヤーが低く、大会成績によらなかった。

・男性の心房細動リスクはスキーヤーと非スキーヤーで変わらなかったが、
大会成績優秀者に限定するとリスクが高かった。

・脳卒中リスクは男女ともにスキーヤーが低く、心房細動があるほうがリスクが高かった。

・心房細動がある場合、スキーヤーの脳卒中リスクは非スキーヤーにくらべ27%低く 死亡リスクも43%低かった。

クロスカントリースキーヤーの心房細動リスクは女性は低く、男性は大会成績優秀者でのみリスクが高かった。スキーヤーの脳卒中リスクは男女ともに低かったのでこれまでとおり「運動は脳卒中予防に良い」、


というおはなし。

図:アスリートの心房細動と脳卒中リスク



感想:

運動しすぎて脳梗塞になる心配はまずないってことか。
スポーツやってた脳卒中患者は再発しないのか?

2019年8月27日

血管性認知症を治す遠隔虚血コンディショニング


Remote ischemic conditioning improves cognition in patients with subcortical ischemic vascular dementia
2019  8月  中国

血管性認知症はアルツハイマー病に次ぐ認知症原因で15%を占める。そのうち皮質下血管性認知症(subcortical ischemic vascular dementia)はもっともおおくお墨付きの治療法はない。

期待される治療法として遠隔虚血コンディショニング(remote ischemic conditioning:RIC)がある。

RICでは たとえば脳から離れた位置の腕を一時的に虚血状態にすることで虚血からの保護効果を誘起しようとするものである。

そのメカニズムは複雑で 抗炎症性のさまざまな反応が絡み、結果として局所脳血流が改善すると考えられていて、脳卒中の再発予防への応用も報告されている。

そこで血管性認知症患者へRICを半年間ほどこしたときの効果を実験してみたそうな。



皮質下血管性認知症の患者37人ついて、RICグループ18人とコントロール19人にわけた。

RICでは両腕にカフを巻き200mmHgで圧迫して血流を止め開放するサイクルを1セット5回繰り返し、これを1日2セットx6ヶ月間継続した。

コントロールではカフの圧を60mmHgに設定し、血流が止まらないようにした。

その後の各種神経心理テストおよびC反応性タンパク質や白質病巣体積などを評価 比較したところ、



次のようになった。

・RICグループは、神経心理テストのHLVT-R,COWAT,TMT-A,TMT-B,JLOであきらかにすぐれたスコアを示した。

・コントロールでは6ヶ月間に改善はほとんどなくHVLT-R,TMT-Rにわずかな変化があったのみだった。

・とくに Judgment of Line Orientation (JLO)でRICグループがすぐれていた。

・C反応性タンパク質や白質病巣体積はRICグループで減少傾向にあった。

皮質下血管性認知症患者への6ヶ月間の遠隔虚血コンディショニングは認知機能の改善に安全で効果的と考えられた、


というおはなし。

図:


感想:

こんなにシンプルならやらない理由はないね。

さらに簡単な方法があって↓
ハンドグリップで脳梗塞が治るというエビデンス

2019年8月26日

脳梗塞治療に酪酸サプリメント


Transplantation of Fecal Microbiota Rich in Short Chain Fatty Acids and Butyric Acid Treat Cerebral Ischemic Stroke by Regulating Gut Microbiota
2019  8月  中国

アルツハイマー病やパーキンソン病、多発性硬化症などの神経疾患では胃腸症状をともなうことがおおいとする報告が増えている。

中枢神経系へのダメージが内分泌系や免疫系をとおして腸内細菌の多様性を壊すディスバイオシス(dysbiosis)を引き起こし、腸の透過性(permeability)を高め腸内物質が体内を移動しやすくなる。

この漏れやすくなった腸(Leaky gut)を修復できれば脳梗塞で損傷した血液脳関門にもベネフィットがあるかもしれない。

腸脳相関(gut-brain axis)により腸と脳には双方向コミュニケーションがあり、これを介するものの1つに短鎖脂肪酸がさいきん挙げられるようになった。

そこで腸内細菌叢を改善し短鎖脂肪酸をあたえることで脳梗塞に影響があるものか実験してみたそうな。

2019年8月25日

Stroke誌:これ エビデンス?高強度歩行リハビリの


Contributions of Stepping Intensity and Variability to Mobility in Individuals Poststroke
2019  8月  アメリカ

脳卒中患者への高強度歩行訓練を、実生活を模した変化に富んだ環境でおこなった調査はすくない。

そこで歩行訓練の強度と状況変化も加えたときのリハビリ効果を実験してみたそうな。

2019年8月24日

カイロプラティックで脳梗塞から閉じ込め症候群に


Locked-In Syndrome Following Cervical Manipulation by a Chiropractor- A Case Report
2019  8月  フランス

椎骨脳底動脈の閉塞は診断がむつかしく予後もわるい。

カイロプラティックがきっかけで椎骨脳底動脈が傷つき梗塞を生じ、閉じ込め症候群になった患者がいたそうな。

2019年8月23日

脳卒中後のけいれん発作の有病率


Mortality and trends in stroke patients with seizures- A contemporary nationwide analysis
2019  8月  アメリカ

60歳以上でけいれん発作(seizure)を経験した者の脳卒中リスクは3倍になるという。

いっぽうで脳卒中患者のけいれん発作はめずらしくなく 2-33%に見られ、予後との関連が強いとされている。

そこで脳卒中後のけいれん発作の有病率と死亡率についてさいきんのトレンドを大規模にしらべてみたそうな。



18歳以上のアメリカ人患者データベースから2006-2014の脳卒中6213772人ぶんの記録を解析したところ、



次のことがわかった。

・372967人(6%)で脳卒中後のけいれん発作の診断があった。

・けいれん発作の診断をうけた脳卒中患者の院内死亡率は29%高かった。

・けいれん発作の有病率は、脳出血で11.4%、脳梗塞では4.8% だった。

・2006→2014のけいれん発作の有病率は脳卒中全体では6.6→6.2%、脳出血12.6→12%、脳梗塞5.3→5%に低下していた。

・けいれん発作の有無ともに院内死亡率は低下傾向にあったが、けいれん発作がある患者の死亡率は高かった。

・また 脳出血だけは院内死亡率の低下はわずかで依然 高い状態が続いていた。

脳卒中で入院した患者の15人に1人にはけいれん発作がおきた。院内死亡率は低下傾向にあるものの脳出血患者では高いままだった、


というおはなし。

図:脳卒中とけいれん発作 死亡率トレンド



感想:

けいれん発作(seizure)はなにか原因がべつにあっておきる一時的な症状で、てんかん(epilepsy)は自発的におきるけいれん発作症状が慢性的に続いている状態をさす、

と理解している。

2019年8月22日

ミラー療法 3つの重要ポイント


How to perform mirror therapy after stroke- Evidence from a meta-analysis
2019  8月  ドイツ

ミラーセラピーが誕生して20年、この間に62のランダム化比較試験が行われ効果を肯定するおおくのエビデンスが蓄積された。

しかしミラーセラピーをもっとも効果的におこなうためのプロトコールについてはいまひとつはっきりしていない。

そこで、脳卒中患者への上肢ミラーセラピーについてのこれまでの研究をメタアナリシスして効果的なやり方をあきらかにしてみたそうな。



関係するこれまでの研究を厳選してデータを統合再解析した。

とくに いまだ考え方のおおきく異なる3つのテーマ、
1)ミラーのおおきさ?
2)麻痺手も訓練するべきか?
3)手を映すだけでオブジェクト操作をしなくてもいいのか?
についてしらべた。



次のことがわかった。

・コクランレビューされた51のランダム化比較試験からさらに32に絞り込んだ。

・おおきなミラーのときにより効果的だった。

・動かすのは麻痺のない手だけで、麻痺手は動かさないほうが効果的だった。

・手をミラーに映せばよく、カップを持たせるなどの行為はさせないほうが効果的だった。

・これらの差は統計学的有意というほどではなかった。

脳卒中の上肢ミラーセラピーでは、麻痺手はそのままに おおきなミラーに健常手のみを映してオブジェクト操作はしないことが より効果的と考えられた、


というおはなし。

図:ミラーセラピー3つのポイント



感想:

麻痺手をうごかすことなく、イメージをふくらませるためにミラーを用いる。まさに↓。
エビデンスレベルⅠ 推奨度Aの脳卒中リハビリ法とは

2019年8月21日

Stroke誌:脳卒中の医療過誤訴訟


Systematic Review of Malpractice Litigation in the Diagnosis and Treatment of Acute Stroke
2019  8月  アメリカ

ガイドラインで定められた医療をうけることができなかったと患者が考える場合、医療過誤(medical malpractice)を主張することができる。

おおくの州では医療過誤訴訟の賠償上限を定めていないため その額は数百万ドルにおよぶ可能性がある。

手術を主とする医師の99%は65歳までになんらかの医療過誤訴訟に遭うという。

そこで、脳卒中での医療過誤訴訟の関連要因をくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月20日

Stroke誌:女性のQoLが低い理由


Sex Differences in Long-Term Quality of Life Among Survivors After Stroke in the INSTRUCT
2019  8月  オーストラリア

これまでの研究で女性脳卒中患者の健康関連の生活の質(HRQoL)が男性にくらべ低いことがわかっている。

しかしその理由については、多くの研究で選択バイアスがつよいためあきらかになっていない。

そこで ことなる国の住民ベースの研究をくみあわせて性別によるHRQoLの差の原因をくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月19日

拡大レンズリハビリの持続効果


Increasing perceived hand size improves motor performance in individuals with stroke- a home-based training study
2019  7月  アメリカ

手元をレンズ拡大して観察する状況下では運動誘発電位が高まり対応する運動野の活動領域も拡がり、また触覚の2点弁別能も向上するという報告がある。

前回の実験では拡大鏡を装着させただけの慢性期脳卒中患者25人のうち8人で握力や指の機能に改善がみられた。

こんかい、この8人について自宅での2週間の訓練と、さらに2週間後の改善度をしらべてみたそうな。



1日30分間の拡大鏡下での手の機能訓練を2週間おこない、その効果を2週間後までフォローしたところ、



次のようになった。

・2人はわけあって脱落し、6人が訓練を完遂した。

・6人中5人でテスト項目すべてで改善を示した。

・このうちの2人は訓練直後にあきらかな改善をしめし、

・別の2人は2週間後に有意な改善がみられた。

・いくつかの項目で2週間後のほうが良いスコアを示した患者が4人いた。

拡大鏡下での脳卒中患者の上肢訓練は期待できるかも、、


というおはなし。

図:拡大鏡リハビリ 脳卒中患者



感想:

この方法もそうだけど、ミラー療法、イメージ訓練、動作観察いずれも 麻痺して意識にのぼりにくくなっている手に「注意をあつめる」ための方法なんだよな。

だから麻痺側の指にリボンを巻いてもいいし、カッコいい手袋や高級腕時計をはめてもいいとおもう。龍の入れ墨でもしたらちからが湧いてきそう。

ハズ○ルーペで上肢機能が改善する可能性について

2019年8月18日

抗血小板薬をやめてから脳梗塞になるまでの日数


Stroke and transient ischemic attacks related to antiplatelet or warfarin interruption
2019  8月  ブラジル

抗血栓療法を受けている患者はなんらかの手術や侵襲性の高い検査のまえに服薬をとめるよう要請されることがままある。

その後すぐに再開できればよいのだが忘れてしまったり副作用を理由に勝手にやめたままにしているケースがある。

そこで抗血栓療法の一時停止とつづく脳卒中イベントの頻度と時間的関連についてくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月17日

くも膜下出血患者が死に至るほんとうの理由


Why do poor grade subarachnoid hemorrhage patients die?
2019  8月  オランダ

重症くも膜下出血は致命率がとても高い。しかし患者が死去(demise)したほんとうの理由についてはじつはよく知られていない。

これをオランダとカナダの患者データからくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月16日

くも膜下出血で復職できない者の特徴


Return to work after subarachnoid hemorrhage- The influence of cognitive deficits
2019  8月  オランダ

くも膜下出血患者のうち数年たっても復職できなかった者の割合はおよそ3分の2におよぶという報告がある。

これら患者の特徴をしらべたこれまでの調査では復職を阻む共通の要因をみいだすことができていない。

とくに認知障害と復職の関連についての調査はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。



職に就いていてくも膜下出血になった71人の患者について、
2-8ヶ月に神経心理テストとアンケートを行い、
1年以降長期に復職の有無を電話で確認した。

神経心理テストは、
記憶:Rey Auditory Verbal Learning Test
情報処理スピード:Trai lMaking Test
注意と実行機能:Zoo Map test、TMTpartB、Stroop Color Word Test
社会認知:Facial Expression of Emotion-Stimuli and Test
をおこない、

実行機能障害アンケート:Dysexecutive Questionnaire
を加えた。

復職状況との関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・復職できなかった者(35.2%)は「注意と実行機能」のスコアがあきらかに低かった。

・さらに、脳脊髄液ドレナージ有りと実行機能障害アンケート高値がのちの復職不可と強く関連していた。

くも膜下出血を経験した者のうち復職できなかったケースには神経心理テストの「注意と実行機能」にあきらかな低下がみられた、


というおはなし。

図:くも膜下出血の復職


感想:

1/3はもとどおりに復職している(上表)。あたまいじられてこれは立派。

くも膜下出血のあと 復職できない理由

2019年8月15日

Stroke誌:不安障害は若年者におおい


Younger Age and Depressive Symptoms Predict High Risk of Generalized Anxiety After Stroke and Transient Ischemic Attack
2019  8月  カナダ

脳卒中後の不安(anxiety)はめずらしくなく10-29%にみられ10年続くこともあるという。

全般性不安障害(generalized anxiety)の一般人との割合比較は 27% versus 8% という報告もある。

関連する要因として脳卒中の重症度、認知障害、うつ症状、年齢などが考えられる。

とくに若年者についての調査がすくないのでこのあたりをくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月14日

Neurology誌:軽症なのに障害が残る理由


Disability after minor stroke and TIA
A secondary analysis of the SOCRATES trial

2019  8月  アメリカ

軽症の脳卒中患者は特別なことをしなくても予後が良いと考えられているため 血栓溶解療法(tPA)の治療対象から通常は外される。

いっぽうで軽症脳卒中患者のおよそ3分の1が日常生活になんらかの障害を抱えるという報告がいくつもある。

さいきん報告された軽症脳梗塞患者へのtPA治療の効果をしらべたPRISMS研究では、軽症患者へのtPAはベネフィット無しと結論された。

血栓溶解療法は最初の脳梗塞には有効であるが続いて再発や合併症があったばあいにはその限りではない。

そこで軽症脳卒中で障害が残る理由をたしかめるべく、SOCRATES研究のデータをもちいてくわしくしらべてみたそうな。



発症から24時間以内のTIA患者2384人および軽症(NIHSS 5以下)でtPA治療をしない脳卒中患者3663人について、

90日後の生活自立度mRSスコアと、再発や合併症(脳卒中の再発や心筋梗塞、重大出血、有害事象)の有無をしらべ関連を解析したところ、



次のようになった。

・軽症脳卒中の19%、TIAの5%の患者でなんらかの障害(mRS2以上)が残った。

・NIHSSスコアおよび「再発や合併症」と障害度に強い関連があった。

・TIAで障害が残った者のうち65%、軽症脳卒中で障害が残った者のうち39%が 再発や合併症を経験していた。

・障害度はNIHSSスコアに比例していた。

・とくに手や脚に麻痺があった者の のちの障害可能性は高かった。
軽症脳卒中やTIAのあとの再発や合併症が障害とつよく関連していた。たとえNIHSSスコアは小さくとも のちの障害度と比例しており予測因子として使えそうである、


というおはなし。

図:NIHSS mRS 軽度脳卒中



感想:

再発や合併症が障害の原因とおもわれるのに、それがベースラインNIHSSと比例する(上図)とはこれ如何に?

とおもったけど、どうやら再発合併症と手脚麻痺のようなスペシャルな神経症状メカニズムとのあわせ技でそのようにみえるようだ。

2019年8月13日

脳梗塞の「回復」に適したLDLコレステロール値


Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol (LDL-C) Level and Unfavorable Outcomes in Participants of Ischemic Stroke without Diabetes: A Multi-Center Retrospective Study
2019  8月  中国

脳梗塞になるリスク要因として心臓病や高血圧 脂質異常などがあげられる。

LDLコレステロールと脳梗塞の発生との関連についてはさいきん概ねあきらかになった。

いっぽうLDLコレステロールと脳梗塞からの「回復」についての調査はほとんどないのでくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月12日

エビデンスレベルⅠ 推奨度Aの脳卒中リハビリ法とは


Motor imagery as a complementary technique for functional recovery after stroke- a systematic review
2019  7月  スペイン

脳卒中後のリハビリのおおくは特定動作を繰り返させるやり方にもとずいている。しかし重い麻痺をかかえている患者にとってこのような方法はほとんど意味をなさない。

その点、運動イメージ訓練(Motor Imagery:MI)は実際の動作をともなうことなく頭のなかだけで訓練が完結するので重度麻痺にも適している。

運動イメージ訓練により運動野から小脳 大脳基底核が活性化し機能の再構築がすすむという。

運動イメージ訓練には2種類あって、1つは暗示的(Implicit)MIとよばれ、他人の動作やビデオを見てミラーニューロンシステムを介するもの。

もう1つは明示的(Explicit)MIと呼ばれ、意識的 自発的にイメージ動作を構築するものである。

そこでこれまでの研究について脳卒中患者への運動イメージ訓練の効果のシステマティックレビューをこころみたそうな。



関係する論文を、2007-2017に出版されたものに限って厳選した。



次のことがわかった。

・13のランダム化比較試験がみつかった。

・方法論的 研究の質を CriticalReview Form-Quantitative Studiesで評価したところ、15点中9-13点に相当した。

・エビデンスレベルと推奨度を U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) assessment で評価したところ、最高レベルの IA 、II-B1 に相当した。

・とくに上肢機能、バランス、歩行機能であきらかな改善がみられていた。

運動イメージ訓練を通常のリハビリに加えると脳卒中患者の機能回復に効果的である、


というおはなし。

図:運動イメージ訓練のエビデンスレベル


感想:

数あるリハビリ法のなかでもっとも成果をあげているのが運動イメージ訓練なんよ(イメージトレーニング、メンタルプラクティス、メンタルリハーサルともいう)。
Stroke誌:上肢リハビリ 良い方法 & ダメな方法

2019年8月11日

脳卒中予防に適した総コレステロール値


Intra-individual variability of total cholesterol is associated with cardiovascular disease mortality- A cohort study
2019  7月  中国

血中のコレステロール値が高いと動脈硬化リスクも高まると考えられている。

いっぽう総コレステロール値と死亡率が逆相関またはU字関係にあるとする報告もある。

そこで中国人12万人の調査記録をつかってコレステロールと死亡リスクとの関連をしらべてみたそうな。

2019年8月10日

Stroke誌:頭蓋内動脈が狭窄している日本人の割合


Intracranial Artery Stenosis and Its Association With Conventional Risk Factors in a General Population of Japanese Men
2019  7月  日本
頭蓋内動脈の狭窄(Intracranial Artery Stenosis:ICAS)のおおくは症状がない。

東アジア人は欧米人にくらべ冠動脈疾患よりも脳卒中になりやすいことから ICASは注目されるべきと考えられる。

そこで、一般の日本人についてICASの有病率をくわしくしらべてみたそうな。

2019年8月9日

日本人の再発予防に適した血圧 JAMA Neurol.


Effect of Standard vs Intensive Blood Pressure Control on the Risk of Recurrent Stroke- A Randomized Clinical Trial and Meta-analysis
2019  8月  日本

2015年のSPRINT研究によると脳卒中の1次予防に適した収縮期血圧の目標値は140mmHgよりも120mmHgが適しているとされた。

この研究では脳卒中歴のある患者が除かれていたため2次予防に適した血圧目標値はあきらかにならなかった。

いっぽう、被験者3632人をふくむ最近の3つのランダム化比較試験では目標血圧が低いほうが脳卒中の再発予防に良さそうであることが示されている。

そこで日本人を対象にした脳卒中の再発研究 Recurrent Stroke Prevention Clinical Outcome:RESPECTスタディ にて目標血圧を120/80に設定する効果を検証してみたそうな。



日本の140の病院の脳卒中経験者1263人について血圧目標値を、

140/90 の通常グループ630人と、
120/80 の集中降圧グループ633人にわけた。

脳卒中の再発を4年ほどフォローしたところ、



次のことがわかった。

・この間の血圧の平均値は、通常グループ133.2/77.7、集中降圧グループ126.7/77.4 だった。

・年間再発率は、通常グループ 2.26%、集中降圧グループ 1.65%だったが有意な差ではなかった。

・そこでこのデータを直近の3つのRCTとあわせてメタアナリシスしたところ、相対リスク0.78倍の有意な差が得られた。

従来よりも低い降圧目標のほうが再発予防に適しているようにみえた。メタアナリシスでは130/80を下回ることが望ましいと考えられた、



というおはなし。

図:RESPECT スタディ



感想:

当初、ディオバンって降圧薬をだされて収縮期血圧が80まで下がって膝からくずれおちたことがある。

そんなこともあって降圧薬は2015年にきっぱりとやめた。

SPRINTこれ↓。
NEJM誌:脳卒中で死なない血圧は120未満だからね

2019年8月8日

Stroke誌:「指鼻試験」でうしろの梗塞を知る


Educating Paramedics on the Finger-to-Nose Test Improves Recognition of Posterior Stroke
2019  8月  アメリカ

脳梗塞の治療は時間とのたたかいではあるが後方循環系(小脳など)の脳梗塞のばあい片側麻痺の症状はでにくく めまいやバランスの崩れといった症状があらわれる。

そのため後方循環系脳梗塞は誤診されやすく治療も遅れがちになる。

また、かれらのおおくは上肢の運動失調をおこしやすく、
指鼻試験(finger-to-nose examination:←Youtube動画にリンク)
を普通にこなすことができないという。

そこで救急隊員に指鼻試験の方法をおしえて患者の入院前に後方循環系脳梗塞の有無を判定させてみたそうな。



救急隊員に指鼻試験を教育した施設と、教育しなかった施設(コントロール)とで
後方循環系脳梗塞の判定率と
病院到着からCTを撮るまでの時間、
血栓溶解療法の適用率、をくらべたところ、



次のようになった。

・21ヶ月間に777人の脳梗塞があり、18%が後方循環系だった。

・後方循環系の判定率は、指鼻試験ありで46→74%、コントロール32→39%に向上した。

・CTまでの時間は指鼻試験グループが62→41分、コントロール58→61分になった。

・血栓溶解療法の適用率にグループ間で差はなかった。
救急隊員への指鼻試験の教育で後方循環系脳梗塞の判定率が向上し、CTを撮るまでの時間が大幅に短縮された、


というおはなし。

図:指鼻テスト



感想:

後方循環系はそもそも血栓溶解療法が必要なケースが少ないんだって。

2019年8月7日

Neurology誌:早期リハビリ 気休めにもならない


Early mobilization and quality of life after stroke- Findings from AVERT
2019  7月  オーストラリア

早期リハビリテーションが脳卒中患者の生活の質にあたえる影響を、
2006-2015に56施設で国際的に行われたランダム化比較試験 A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) のデータをつかってくわしくしらべてみたそうな。



平均年齢70.6、2104人の脳卒中患者を
通常ケアのみと、
通常ケア+24時間以内にベッドから出る訓練を始める、
の2グループにわけた。

生活の質は、4つのドメイン(自立生活、社会関係、身体機能、精神状態)について評価する assessment of Quality of Life 4D (AQoL-4D) をもちいて12ヶ月後をしらべた。

AQoL-4Dスコアは、0は死亡 1が完全に健康、を指す。



次のようになった。

・12ヶ月後のAQoL-4Dスコアの中央値は0.49 vs. 0.47でグループ間で有意な差はなかった。

・ドメインごとにみても同様に違いはなかった。

早期リハビリテーションは脳卒中患者の生活の質に影響しなかった、


というおはなし。

図:AVERTのQoL


感想:

軽症な人が早くから動き回っていただけのことを訓練成果と勘違いしてうまれた「早期リハビリ」。

この数年でようやくおかしいことに気づいた模様↓。
コクランレビュー:超早期リハビリは効果ないし危ない

【やはり】亜急性期のリハビリは効果ないうえに危険

失語症の早期リハビリ まったく効果ない

超早期リハビリをやってはいけない理由

nature.com:脳卒中の超早期リハビリ やる意味ない

Stroke誌:早期リハビリがんばる意味ない

超早期リハビリで死亡者続出 AVERT続報

超早期リハビリには脳の細胞死を促す効果があった!

ランセット誌:超早期リハビリぜんぜん効果ない

2019年8月6日

Stroke誌:親の心房細動は子にうつる


Parental Atrial Fibrillation and Stroke or Atrial Fibrillation in Young Adults
2019  7月  カナダ

脳卒中の4分の1は原因が不明である。そのおおくは心房細動によるものと考えられている。

なぜなら心房細動はほとんど症状がなく、脳卒中になってはじめてそれに気づくことがおおいからである。

心房細動のリスク要因として高齢、高血圧、心不全、肥満、糖尿などがあるがこれらで正確な予測はできない。

いっぽう心房細動の家族歴についての調査ではサンプル数がすくなく一致した見解が得られていない。

そこで、心房細動歴のある親をもつ子が脳卒中や心房細動になるリスクを大規模にしらべてみたそうな。



カナダ マニトバ州の住民を1972-2016に平均17年間フォローした記録を解析したところ、



次のことがわかった。

・582195人の親と、18歳以上325333人の子のデータがみつかった。

・心房細動歴のある親をもつ子の5.2%が脳卒中/TIAになった。心房細動歴のない親の子ではその率は2.5%だった。

・子の心房細動率は、親の心房細動歴ありでは1.9%、なしでは0.3%だった。

・親に心房細動歴があると、子の脳卒中や心房細動リスクがあきらかに高かった。

親の心房細動歴は子の心房細動リスクの上昇と関連し 脳卒中にもなりやすかった、


というおはなし。

図:親の心房細動と子の脳卒中リスク



感想:

心房細動は遺伝するってことか。
みつかっていない心房細動患者の割合は

「心房細動?なにそれ」率日本一は○○県民

2019年8月5日

ツボ足三里の運動野へのはたらき


Effect of acupuncture at ST36 on motor cortical excitation and inhibition
2019  7月  中国

鍼は伝統中国医学の1つで、鍼刺激の対象になる体の位置(経穴、ツボ)は300箇所以上にのぼる。

そのなかでもST36(足三里)は特に重要で、脳卒中や高血圧、疼痛の治療に用いられている。

通常、鍼の効果は 得気(Deqi)とよばれる独特の統合感覚(sore, numb, full, heavy, dull)として認識される。

そこでST36への反応を 運動誘発電位の点からくわしくしらべてみたそうな。



20人の健常者について、
ST36を刺激 もしくは 少しはずれた位置を(偽)刺激するケースにわけて、

鍼刺激→12分後(鍼除去)→20分後、までフォローして、

得気スコア、
TMSによる運動誘発電位、
短 長潜時皮質内抑制 を測定した。



次のようになった。

・すべての被験者でST36刺激時に得気スコアが高かった。

・運動誘発電位はST36刺激中にあきらかに高く、鍼を抜くと元にもどった。

・得気スコアは運動誘発電位と相関関係にあった。

・短 長潜時皮質内抑制はST36刺激時に高値をしめした。

ST36への鍼刺激は運動野の興奮性を高めた。得気は運動誘発電位に相関し、運動野内の興奮調節機構への影響も確認できた、


というおはなし。

図:足三里の運動皮質刺激効果



感想:

「得気」これ↓。
鍼治療の「得気」は小脳のはたらきだった

2019年8月4日

Stroke誌:脳動脈瘤形成に血圧は関係ない


Risk Factors for Unruptured Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemorrhage in a Prospective Population-Based Study
2019  8月  ノルウェー
未破裂の脳動脈瘤は人口の2-3%にみられ、MRIの普及にともない発見される数は増加傾向にあるという。

これまでの未破裂脳動脈瘤の研究のおおくは くも膜下出血などの病気の診断後に偶然みつかったケースをフォローしたものが主で、一般人をフォローした研究は1つしかない。

そこで一般人について大規模に未破裂脳動脈瘤のリスク要因をしらべてみたそうな。

2019年8月3日

動作観察リハビリにリアルな手は必要か?


Is it necessary to show virtual limbs in action observation neurorehabilitation systems?
2019  7月  スペイン

ミラーニューロンシステムは前頭葉と頭頂葉にまたがって存在し、運動を実行する際のみならず動作を観察したばあいにも活性化する。

動作の観察がミラーニューロンシステムを介して運動の実行にリンクすることから神経リハビリテーションの場、とくに実際の運動ができない脳卒中患者への応用が期待されている。

動作観察リハビリテーションでは通常、バーチャルな手の動作を観察することが求められている。

しかしほんとうにバーチャルな手を見せることが必要であるかについては確認できていないので、実験してみたそうな。



14人の健常者について、
バーチャルリアリティシステムをもちいてキャンセレーションタスク(5つの物体から任意の1つを指し示す)を実行させた。

その際に、バーチャルな手を表示するもしくはドットのみを表示する場合にわけて脳の働きをfMRIで観察して比較したところ、



次のことがわかった。

・バーチャルな手の表示の有無にかかわらず、ミラーニューロンシステムの活性化パターンにあきらかな違いがみいだせなかった。

動作観察リハビリテーションにかならずしもバーチャルな手の表示は必要なかった、


というおはなし。

図:ミラーニューロンシステム



感想:

ようするにイメージのなかで動作とむすびつきさえすればイイってこと。

40年以上まえのテレビゲームは棒と点しか表示できなかったけど、テニスやサーキット走行、エイリアンから地球を守る戦いまで すさまじい臨場感で体験できていた。

そういうことだとおもう。

2019年8月2日

脳動脈瘤がふくらむ2つの目安


A systematic review and meta-analysis of risk factors for unruptured intracranial aneurysm growth
2019  7月  中国

脳動脈瘤は成人の3%にみつかるという。

未破裂の脳動脈瘤へのクリップやコイル手術はおおきなリスクをともなう。

通常は動脈瘤を画像検査でフォローして、成長しているようなら破裂の可能性が高いとして治療の対象とする。

動脈瘤の成長の要因として、高血圧、性別、年齢、くも膜下出血歴、動脈上の位置、サイズ、形状、喫煙、多発動脈瘤、などが考えられるがじつはよくわかっていない。

そこで、これまでの研究のメタアナリシスから未破裂脳動脈瘤が成長するリスク要因をあきらかにしてみたそうな。

2019年8月1日

脳卒中後うつに特徴的なコレステロールとは


Serum lipid profiles and post-stroke depression in acute ischemic stroke patients
2019  6月  中国

脳卒中後のうつは患者の33%におき日常生活動作の低下につながるという。

そのリスク要因として、女性、身体障害、うつ歴、がわかっているが病態生理学的要因についてはあきらかになっていない。

さいきんの10年ほどのあいだにうつと血清脂質プロファイル(脂肪やコレステロールの種類など)との関連がいくつも報告されるようになった。

脳卒中後のうつと血清脂質プロファイルとの関連についての報告はないのでくわしくしらべてみたそうな。

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