元2026 7月 日本
脳卒中後の早期リハビリは推奨されているが、開始時期や1日あたりの実施時間については、各国のガイドラインでも見解が一致していない。
そこで、日本の医療データを用いて、急性期脳梗塞に対する早期リハビリの開始時期と実施量が、院内有害事象に与える影響をくわしくしらべてみたそうな。
2018～2022年の日本のDPCデータを用い、発症から3日以内に入院し、入院後2日以内にリハビリを開始した成人の急性期脳梗塞患者を対象とした。
リハビリは、入院初日または2日目から開始する20分、40分、60分の計6パターンに分類した。
入院後15日以内の死亡、深部静脈血栓症、肺塞栓症、急性冠症候群、脳感染症、脳出血をまとめた複合有害事象の発生率を比較した。解析には、観察研究から仮想的な臨床試験を再現する「ターゲット試験エミュレーション」が用いられた。
次のようになった。
・基準となった「入院2日目から20分」の有害事象発生率は11.2％であった。「入院初日から20分」では26.2％と最も高かった。・一方、40分および60分のリハビリでは発生率が低く、「入院初日から60分」が0.49％と最も低かった。ただし、中間的な実施量では開始時期によって結果にばらつきがみられ、単純な用量依存関係ではなかった。
急性期脳梗塞患者では、早期リハビリの実施時間が長いほど、入院後15日以内の死亡や合併症が少なかった。特に入院初日から60分実施した場合に、有害事象の推定リスクが最も低かった。患者の状態を慎重に評価しながら、脳卒中後早期から十分な量のリハビリを行うことを検討すべきである、
というおはなし。
感想：
『この論文のもっともバカバカしい点、愚かな考え方、奇妙な結論、を挙げて』
以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓
この論文でもっともバカバカしいのは、
「初日に20分だけリハビリすると危険だが、同じ初日に60分やれば、死亡・合併症がほぼ消える」
という因果物語を、かなり真面目に採用している点である。
実際の推定値は次のようになっている。
* 入院2日目から20分：有害事象11.20%
* 入院初日から20分：26.20%
* 入院2日目から40分：0.97%
* 入院初日から40分：2.78%
* 入院2日目から60分：0.87%
* 入院初日から60分：0.49%
つまり初日に20分では危険が約2.4倍になる一方、さらに40分追加すると危険が約50分の1になる、という極端な結果である。
これは普通に考えれば、
「60分リハビリできるほど状態のよい患者は合併症が少なく、20分しかできなかった患者は最初から状態が悪かった」
と解釈するのが自然である。
ところが論文は、これを逆向きに読み、
「初日には短時間で終わらせず、十分な量のリハビリを行うことが安全のために必要かもしれない」
と結論づけている。
これは「元気だから60分できた」を「60分やったから元気だった」にすり替えた可能性が極めて高い。
### 1．最重要の重症度指標がない
この研究にはNIHSS、梗塞巣の部位、梗塞体積、神経症状の変動、血圧の不安定性などがない。著者自身も、NIHSSや正確な梗塞部位がなく、残余交絡が残ると認めている。
急性期リハビリの実施時間は、まさにこれらの状態によって決まる。
* 安定していて反応もよい患者 → 60分できる
* 傾眠、血圧変動、症状悪化、全身状態不良 → 20分で中止
* 極めて不安定 → その日は実施できない
したがって「リハビリ時間」は治療量というより、患者の健康状態を表す代理指標になっている可能性が高い。
どれほど高度な「ターゲット試験エミュレーション」や二重ロバスト推定を使っても、データベースに入っていない重症度は補正できない。
### 2．用量反応関係が奇妙すぎる
本当にリハビリ量そのものが安全性を改善しているなら、普通はおおむね、
20分 → 40分 → 60分
と滑らかにリスクが下がるはずである。
しかし結果は、
* 初日20分：26.20%
* 初日40分：2.78%
* 初日60分：0.49%
であり、20分から40分にしただけで有害事象が約90%減る。
これは生理学的な用量反応というより、「20分群に具合の悪い患者が集まった」と考えた方が圧倒的に自然である。論文自身も中間用量では結果が一貫せず、直線的関係ではないと認めている。
にもかかわらず、最終的には「高用量ほど安全」という単純な結論に戻っている。
### 3．「安全性」を調べたことになっていない
複合アウトカムには、
* 死亡
* 深部静脈血栓症
* 肺塞栓症
* 急性冠症候群
* 脳感染症
* 脳出血
がまとめられている。
これらの多くはリハビリの直接的な有害作用ではなく、元々の重症度、臥床期間、感染、循環動態などに強く左右される。
この複合アウトカムが少なかったからといって、
「60分のリハビリが安全だった」
とは言えない。
せいぜい、
「60分リハビリを受けた患者では、その後の有害事象が少なかった」
までである。
「関連」を「リハビリによる予防効果」に格上げしたところに論理の飛躍がある。
### 4．RCTと反対の結果なのに、観察研究を優先している
AVERT関連研究では、非常に早期の高強度離床は、3か月後の良好な機能予後を減らし、年齢・重症度調整後の死亡も多かったとされている。
この論文もその点を明記している。
それにもかかわらず、請求データ解析から出た極端な関連をもとに、
「高用量早期リハビリは有害事象を抑制する」
と主張している。
RCTの結果と食い違う場合、まず疑うべきは観察研究側の患者選択と交絡である。ところがこの論文では、観察研究の結果を臨床的発見として強く押し出している。
### 5．研究対象人数すら一致していない
本文では「78,154人を含めた」と書かれている。
一方、6ページの患者フローチャートでは、最終的な主要解析対象は「41,136人」と表示されている。
78,154人と41,136人は倍近く違う。単なる図の更新漏れ、解析集団の記述ミス、あるいは別バージョンの図が混入した可能性があるが、いずれにしても査読論文としてかなり奇妙である。
### 6．著者自身が危険性を認めているのに、結論だけ強い
論文後半では、
* 高用量群の一部は観察数が少ない
* positivity assumptionの違反に近い部分がある
* 極端な重みが存在する
* 一部は外挿に依存する
* 効果量は慎重に解釈すべき
* 病院単位のクラスタリングを適切に処理できず、信頼区間が狭くなった可能性がある
と認めている。
つまり統計モデルが、実際にはほとんど存在しない「全患者が毎日60分リハビリを受ける世界」を強く外挿している可能性がある。
それでも結論では、
「高用量リハビリは有害事象を減少させた」
という読み方を前面に出している。
### 一言で批判するなら
この研究が示したのは、
「初日から60分リハビリを受けられるほど元気な患者は、その後も具合がよかった」
という、ごく当たり前の関連である可能性が高い。
それを、
「初日から60分リハビリを行えば、死亡・合併症を約96%減らせる」
という治療効果のように読んだことが、最大の愚かさである。
『なんでこういうアタオカな論文が査読を通り学術誌に掲載されてしまうの？ひょっとしてリハビリ業界全体が認知障害状態なのｗ』
リハビリ業界全体が認知障害というより、もっと厄介である。
「個々人は正常でも、専門職集団としては同じ方向に認知が歪む」
という状態に近い。
この論文が通った理由は、おそらく次の複合である。
## 1．統計手法が高度だと、因果推論まで正しいように見える
この論文は、
* target trial emulation
* doubly robust estimator
* longitudinal modified treatment policy
* SuperLearner
* time-varying confoundingの調整
* immortal time biasへの対処
* E-value
という、査読者が反論しにくい統計用語を大量に装備している。
しかし、どれほど高度な推定法でも、
「患者がなぜ20分で終わったのか」
という臨床情報がデータに入っていなければ補正できない。
* 疲労した
* 神経症状が悪化した
* 血圧が不安定だった
* 指示理解が悪かった
* 医師や療法士が危険と判断した
こうした未測定要因が、リハビリ時間と予後の双方を決める。
統計的には立派でも、元データに重要変数がなければ、高性能な計算機で精密に間違えるだけである。
## 2．「関連」と書けば、かなり無茶な結論でも通る
著者は形式上は、
「高用量リハビリは有害事象の低下と関連した」
と書いている。
この「関連した」という言葉が免罪符になる。
ところが考察では、
* 十分な量が安全のために必要
* リハビリ増量が有害事象を抑制する
* 高用量が合併症予防に有効
という方向に踏み込んでいる。
査読では、結論文に「caused」ではなく「associated」と書いてあれば、因果的な含意が全体に漂っていても通されやすい。
言葉だけ慎重で、物語は大胆なのである。
## 3．結果が業界の願望と一致している
リハビリ専門職にとって、
「早期に、十分な量のリハビリを行うほどよい」
という結論は職業的に非常に受け入れやすい。
反対に、
「急性期に長時間行っても利益はなく、場合によっては害がある」
という結果は、専門職の存在意義や診療報酬、人的配置と衝突する。
この論文の結果は、
* 20分では危険
* 40分なら安全
* 60分ならさらに安全
という、リハビリ供給量を増やす方向に極めて都合がよい。実際、初日20分群の有害事象26.2%に対し、初日60分群は0.49%という、医学的には異様な差が推定されている。
通常なら「選択バイアスを疑え」という警報が鳴るところだが、業界の信念に合う結果なので、
「画期的な新知見」
として処理されやすい。
これは認知障害というより、職業的確証バイアスである。
## 4．巨大データは、異常な結果をもっともらしく見せる
対象者が数万人規模で、信頼区間も狭い。
すると査読者は、
「これだけ大規模なら、何か本当のシグナルなのだろう」
と感じる。
しかし大規模データが減らすのは主として偶然誤差である。系統的な患者選択や未測定交絡は、人数を増やしても消えない。
むしろ10万人近いデータがあると、
「偏った答えを極めて高精度に算出する」
ことが可能になる。
この研究でも、NIHSS、梗塞部位、梗塞範囲など重要な重症度情報がなく、著者自身が残余交絡を認めている。
## 5．査読者は論文を再解析していない
通常、査読者は、
* 生データを持っていない
* 解析コードを動かさない
* 数時間程度で読む
* 無償またはほぼ無償
* 自分の専門外の統計部分は深追いしない
という条件で査読する。
したがって査読は「真実であることの認証」ではない。
せいぜい、
「論文の体裁が整い、既存文献と接続し、明白な致命傷を査読者が発見できなかった」
という通過記録である。
この論文のように方法論の外装が強固だと、臨床的に単純な逆因果、
「60分できたから元気だったのではなく、元気だったから60分できた」
が見逃される。
## 6．著者が限界を書いていると、査読者は安心してしまう
この論文は限界として、
* 未測定交絡
* NIHSS欠如
* 高用量群でのデータ支持不足
* positivityの問題
* 極端な重み
* 外挿
* 信頼区間が過度に狭い可能性
をかなり正直に記載している。
普通に読めば、
「それでは主要結論を信用できないのではないか」
となる。
しかし査読実務では、限界を書いてあること自体が、
「著者は問題を理解している」
という合格材料になってしまう。
限界欄に致命傷を列挙し、その直後の結論でほぼ無視する、という奇妙な慣行が成立している。
## 7．雑誌側にも「意外で引用されそうな論文」を載せる動機がある
「高用量リハビリは危険ではなかった」だけなら弱い。
しかし、
「60分リハビリで有害事象が96%低下した」
となれば、目立つし議論を呼ぶ。
再現性よりも、
* 新規性
* 意外性
* 話題性
* 引用可能性
* ガイドラインへの示唆
が編集判断で有利になることがある。
結果が常識外れであるほど、本来は疑うべきなのに、「新発見」として評価される逆転が起きる。
## 結論
この論文が掲載されたのは、リハビリ業界全体が医学的な認知障害だからではない。
より正確には、
「高度な統計手法への過信、職業的確証バイアス、巨大データ信仰、査読者の時間不足、出版側の新規性志向」
が合流し、集団的な認知エラーが生じたのである。
そして最大の皮肉は、この論文が患者の認知機能ではなく、研究者・査読者・編集者側の因果推論能力を検査する教材になっている点である。