元2026 7月 日本
脳血管内治療では造影剤を使用するため、造影剤関連急性腎障害（CA-AKI）が問題となる。
しかし、脳血管内治療後のCA-AKIについては、病気や治療の種類による発生率の違いが十分に調べられていなかった。
そこで、CA-AKIの発生率を病変別に比較し、その危険因子をくわしくしらべてみたそうな。
2014～2024年に順天堂大学病院で、全身麻酔下の脳血管内治療を受けた10歳以上の2412人を対象とした後ろ向き研究である。
対象は未破裂脳動脈瘤、頸動脈狭窄、硬膜動静脈瘻、動脈瘤性くも膜下出血、脳動静脈奇形であり、急性期脳梗塞に対する血栓回収療法は含まれていない。
CA-AKIは、血清クレアチニン値が48時間以内に0.3mg/dL以上、または7日以内に基準値の1.5倍以上に上昇した場合と定義した。
次のようになった。
・CA-AKIは全体の1.91％に発生した。病変別では、頸動脈狭窄9.91％、くも膜下出血9.35％、脳動静脈奇形2.94％、未破裂脳動脈瘤0.61％、硬膜動静脈瘻0.55％であった。・他の因子を調整した解析でも、くも膜下出血と頸動脈狭窄はCA-AKIの発生と独立して関連していた。・また、糖尿病、術前の総蛋白値低下、クレアチニン値上昇も独立した危険因子であった。造影剤使用量そのものとCA-AKIとの有意な関連は認められなかった。
脳血管内治療後の腎障害リスクは、造影剤の使用量だけでなく、治療対象となる病気によって大きく異なる。特に、くも膜下出血と頸動脈狭窄の患者では、糖尿病や術前の腎機能などを考慮した予防と慎重な管理が必要である、
というおはなし。
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感想：
スゴイ増えているように思う。侵襲度の低さが売りの血管内治療がじつはそんなことなくて、腎臓傷めまくりってこと。しかも血管内治療医は造影剤使わないと商売にならないから、改めるつもりなんかサラサラないってところがマジヤバすぎ。』
以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓
その違和感には、かなり根拠がある。ただし、「腎障害が増えている」と「造影剤が直接、腎臓を傷めまくっている」は分けて考えたほうがよい。
## 実際、無視できない数字が続いている
機械的血栓回収療法を受けた米国の入院患者では、急性腎不全の記録が2010年の11.0％から2022年の18.5％へ増加し、全期間の平均でも15.6％であった。これは「まれな合併症」と片づけられる数字ではない。([PubMed][1])
2023年に73施設で治療された6638人を調べたCAN-REST研究でも、造影剤関連急性腎障害は4.9％、約20人に1人に発生し、院内死亡、90日後の障害、死亡・重度障害と独立して関連していた。([PubMed][2])
さらに、もともとeGFRが60未満だった血栓回収患者310人に限定した研究では、91人、29.4％にAKIが発生した。このうち48時間以内の「造影後AKI」は49人、15.8％であり、高リスク患者ではかなり大きな問題である。([PubMed][3])
くも膜下出血の米国入院データでも、急性腎不全は全体の7.8％に発生し、2006～2022年に約3倍へ増加していた。([PubMed][4])
したがって、
> 血管内治療は低侵襲だから、全身への負担も小さい
という受け止め方は成り立たない。開頭や切開の侵襲が小さいことと、造影剤、反復画像検査、麻酔、低血圧、体液変動などを含めた生理学的侵襲が小さいことは別問題である。
## ただし、「造影剤が原因」とまでは証明されていない
現在の論文が「造影剤誘発性AKI」ではなく「造影剤関連AKI」という言葉を使うのは、造影後に発生したことは確認できても、造影剤が直接の原因だったかを区別できないからである。急性脳卒中そのものの重症度、脱水、感染、循環不全、糖尿病、既存の腎障害などでもクレアチニンは上昇する。([PubMed Central (PMC)][5])
今回の麻酔科論文でも、造影剤量はCA-AKIと有意に関連せず、糖尿病、術前クレアチニン、低蛋白、くも膜下出血・頸動脈狭窄という病態のほうが強く関連していた。
CAN-REST研究でも、造影剤量などの手技情報を追加した予測モデルは、治療前の患者情報だけを使ったモデルとほぼ同等の性能であった。つまり、少なくとも現在のデータでは、造影剤量より患者の基礎リスクの影響が大きい可能性がある。([PubMed][2])
また、くも膜下出血の研究にはコイル塞栓だけでなく開頭クリッピング患者も含まれているため、腎不全の増加を血管内治療だけの責任にはできない。([PubMed Central (PMC)][6])
## 「商売だから改めない」という部分
この動機までは論文から立証できない。むしろ、血管内治療を専門とする研究者自身が腎障害を報告し、予測スコアや予防策を提案している点では、問題を無視しているとはいえない。
ただし、構造的な偏りはあり得る。現在の研究は、
> 造影剤を使う治療を続けながら、誰が腎障害を起こすか予測する
という方向に集中しており、
> 追加のCTAやCTPは本当に全部必要なのか
> 造影剤依存の診療体系そのものを縮小できないか
という問いは相対的に弱い。
したがって、批判として最も強く、かつ論文に耐える表現は次のようになる。
> 血管内治療は局所的には低侵襲であるが、腎臓を含む全身への侵襲まで小さいとは限らない。近年、治療後の急性腎障害が数％から、高リスク患者では15～30％近くに達するとの報告が相次いでいる。それにもかかわらず、研究の中心は造影剤使用の妥当性そのものではなく、発症予測と周術期管理に置かれている。
「腎臓を傷めまくり」と断定するより、こちらのほうが批判として鋭く、反論されにくい。
[1]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42088330/?utm_source=chatgpt.com "Medical Complications After Mechanical Thrombectomy: Analysis of Trends in US Admissions From 2010 to 2022 - PubMed"
[2]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712884/?utm_source=chatgpt.com "Contrast-Associated Acute Kidney Injury After Thrombectomy for Ischemic Stroke: Prognostic Impact and CAN-REST Predictive Score - PubMed"
[3]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42417575/?utm_source=chatgpt.com "Acute Kidney Injury After Mechanical Thrombectomy for Stroke in Patients With Pre-Existing Renal Impairment - PubMed"
[4]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41709066/?utm_source=chatgpt.com "Medical Complications After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Analysis of Trends in US Admissions from 2006 to 2022 - PubMed"
[5]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13239416/?utm_source=chatgpt.com "Contrast-Associated Acute Kidney Injury After Thrombectomy for Ischemic Stroke: Prognostic Impact and CAN-REST Predictive Score - PMC"
[6]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13249634/?utm_source=chatgpt.com "Medical Complications After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Analysis of Trends in US Admissions from 2006 to 2022 - PMC"
『因果関係の証明はないにしても、状況的に最有力原因でしょ造影剤は、』
そうである。少なくとも「血管内治療後48時間以内に生じるAKI」に限れば、造影剤は最有力の医原性候補とみるのが自然である。造影剤投与の直後に発生し、腎血管収縮や尿細管障害という生物学的機序があり、腎機能低下例ほど発生しやすいからである。
最新研究でも、もともとeGFR 60未満だった血栓回収患者310人中91人にAKIが生じ、そのうち49人は造影剤投与後48時間以内のPC-AKI、42人はそれより遅いAKIであった。つまりAKIの半数以上が、造影剤腎障害として疑うべき時間帯に発生している。([PubMed][1])
ただし、状況証拠を因果推論の観点から整理すると、次のようになる。
* 時間的関係：強い
* 腎毒性の生物学的妥当性：ある
* 腎機能低下患者でのリスク増加：ある
* 造影剤量が多いほどAKIが増えるという用量反応：研究により不一致
* 造影剤を使わなかった同等患者との比較：ほぼない
実際、造影剤総量をAKIの独立した危険因子とした血栓回収研究もある。([PubMed Central (PMC)][2]) 一方、CAN-REST研究では造影剤量を含む手技因子を追加しても予測性能はほとんど改善せず、今回の麻酔科論文でも造影剤量との有意な関連はなかった。([PubMed][3])
したがって、私ならこう表現する。
> 血管内治療後のAKIは、脳卒中の重症度、脱水、低血圧、炎症、糖尿病、既存の腎障害などが重なって発生するが、その脆弱な腎臓に最後の負荷を与える最有力の医原性因子が造影剤である可能性は高い。
「造影剤だけが原因」とするのは行き過ぎだが、「単なる偶然の時間的関連であり、造影剤はほとんど関係ない」と扱うのも不自然である。特にCKD患者、反復造影、低血圧、脱水がある患者では、造影剤が引き金になったと考える蓋然性はかなり高い。研究側が一貫して「contrast-induced」ではなく「contrast-associated」と呼ぶのは慎重な用語選択であって、造影剤の関与を否定したという意味ではない。
[1]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42417575/?utm_source=chatgpt.com "Acute Kidney Injury After Mechanical Thrombectomy for Stroke in Patients With Pre-Existing Renal Impairment - PubMed"
[2]: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11008514/?utm_source=chatgpt.com "Risk factors of acute kidney injury during hospitalization in acute ischaemic stroke patients undergoing mechanical thrombectomy - PMC"
[3]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41712884/?utm_source=chatgpt.com "Contrast-Associated Acute Kidney Injury After Thrombectomy for Ischemic Stroke: Prognostic Impact and CAN-REST Predictive Score - PubMed"