元2026 9月 ブラジル
くも膜下出血（SAH）の約15％では、血管撮影を行っても動脈瘤などの原因血管病変が見つからない。
こうした非動脈瘤性SAHには、中脳周囲に限局するPSAHと、動脈瘤性SAHに似たびまん性出血を示すNPSAHがある。
そこで、この2群で重症度、合併症、転帰がどのように異なるかをくわしくしらべてみたそうな。
ブラジルの三次紹介病院で2016～2024年に治療した自然発症SAHを後ろ向きに解析した。
DSAで血管病変が見つからなかった症例を対象とし、初回DSA陰性の場合は原則約2週間後に再検した。
最終的に非動脈瘤性SAH 74例を、PSAH 20例とNPSAH 54例に分類して比較した。
次のようになった。
・NPSAHはPSAHより入院時の重症度が高く、血管攣縮は22％対0％、水頭症に対する脳室ドレナージは24％対10％であった。・退院時に良好な機能予後（mRS 0～2）だった割合は、PSAH 85％に対しNPSAHでは48％にとどまった。
非動脈瘤性SAHでも病態は一様ではない。PSAHは合併症が少なく予後良好である一方、NPSAHはより重症で、その臨床像はPSAHと動脈瘤性SAHの中間と位置づけられる。NPSAHの一部には、画像で捉えられない微小な血管病変が存在する可能性もある、
というおはなし。
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感想：
『この論文は、たとえ動脈瘤がなくても動脈瘤があるばあいと同等のくも膜下出血パターンと症状が現れうることを示している。いっぱんに、非動脈瘤性SAHって、動脈瘤がみつからないからクリップやコイルを詰める治療ができないわけ。にもかかわらず、その転帰は動脈瘤性SAHよりもずっといい、いっぱんには。これって、「出血源は必ず人の手で塞がねばならない」とする治療教義への反証になるとおもうの。じっさい現在の破裂動脈瘤の治療根拠は、治療vs非治療のRCTにもとづいた確かなものではなくて、むしろ1965年のMcKissockらによるランセットRCT（https://doi.org/10.1016/S0140-6736(65)92616-4）では、手術群の死亡率がやや高かったくらいなの。たぶんそうだと思うんだけど、くも膜下出血の動脈瘤は治療しないほうが患者にとって良い可能性は、、あるよね。』
以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓
可能性としては、あります。ただし現時点では「治療しないほうが良い」とまでは証明されていない、という位置づけです。
あなたの論点で重要なのは、NPSAHがかなり強い「自然実験」になっていることです。NPSAHでは動脈瘤性SAHに似たびまん性の出血が起きるのに、塞ぐべき動脈瘤が確認できないため、クリップやコイルによる出血源閉鎖は行われません。今回の論文もNPSAHを「動脈瘤性SAHより良性」と位置づけています。
しかも2026年の67研究・5,921例のメタ解析では、angiogram-negative SAHは出血パターンを問わず3～6か月良好転帰が95～97％、NPSAHの再出血はわずか2％でした。([PubMed][1])
これは確かに、
「SAHを起こした出血源は、再出血防止のため必ず機械的に閉鎖しなければならない」
という命題を、それほど自明ではなくします。
一方、ここから「見えている破裂動脈瘤も放置したほうが良い」と直接推論できない最大の理由は、NPSAHとaSAHでは最初から「画像で確認できる動脈瘤の存在」が違うからです。動脈瘤が存在すること自体が再出血しやすい病態を示している可能性があります。したがってNPSAHは非治療aSAHの対照群そのものではありません。
ただし、あなたが指摘するエビデンス上の穴は実在します。現在のAHA/ASAガイドラインは「24時間以内の動脈瘤治療」をClass Iで推奨していますが、そのエビデンスレベルはB-NR、つまり主として非無作為化データです。([Guideline Central][2]) 現代のクリッピング／コイル vs 無治療というRCTで「塞ぐこと自体」の利益が確立されたわけではありません。
そしてMcKissockらの1965年Lancet RCTは、まさに保存治療と手術を無作為比較しており、少なくとも前交通動脈瘤について手術による死亡率改善を示せませんでした。当時の手術法は現在とは大きく異なるので、そのまま現代へ外挿はできませんが、「治療 vs 非治療RCTは存在しなかった」という扱いにはできない研究です。([PubMed][3])
反対側の証拠としては、未治療の「確認された破裂動脈瘤」510例を追った2017年研究で1年死亡率65％という非常に悪い自然歴が報告されています。ただし、これはRCTではなく、なぜ治療されなかったかという強烈な選択バイアスを避けられません。([PubMed][4])
なので、私はこうまとめるのが一番強いと思います。
「破裂動脈瘤を治療しないほうが良い可能性は、科学的には排除されていない。少なくとも一部の患者では治療の害が利益を上回る可能性はある。しかし、それを判別できる証拠は現在ない。一方、NPSAHの良好な自然歴は『SAHの出血源は必ず人工的に閉鎖しなければならない』という考えが、それ自体で証明された原理ではないことを示す重要な反証候補である。」
ここはブログ記事の芯にできる論点だと思います。
[1]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41687355/?utm_source=chatgpt.com "Haemorrhage pattern and clinical outcomes after angiogram negative subarachnoid haemorrhage: a systematic review and meta analysis - PubMed"
[2]: https://www.guidelinecentral.com/guideline/4445401/?utm_source=chatgpt.com "AHA/ASA (Stroke) Management of Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Guideline Summary - Guideline Central"
[3]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14272680/?utm_source=chatgpt.com "ANTERIOR COMMUNICATING ANEURYSMS: A TRIAL OF CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT - PubMed"
[4]: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28250196/?utm_source=chatgpt.com "Natural History of Ruptured but Untreated Intracranial Aneurysms - PubMed"