元2026 10月 アメリカ
脳内出血に対する外科手術が注目されるなか、出血が右脳か左脳かによって手術の実施率が異なる可能性がある。
そこで、脳内出血の左右差が手術の選択や、その後の機能予後に関係するかをくわしく検証してみたそうな。
ATACH-2試験とERICH研究に登録された、テント上脳内出血患者3477人を対象にした事後解析である。
右脳出血と左脳出血について、血腫除去や減圧開頭などの脳外科手術、脳室ドレナージの実施率、90日後の機能予後を比較した。
年齢、意識レベル、出血部位、血腫量、脳室内出血の有無を調整して解析した。
次のことが分かった。
・脳外科手術を受けた患者は、左脳出血では86人（5％）、右脳出血では144人（8％）だった。・調整後も右脳出血の手術オッズは左脳出血の1.65倍であった。・脳室ドレナージも左脳14％、右脳16％で、右脳の実施オッズが1.22倍だった。・しかし、90日後の機能予後には左右で実質的な差が認められなかった。
右脳出血の患者は、左脳出血の患者より脳外科手術を受けやすいにもかかわらず、90日後の機能予後はほぼ同じだった。
この左右差には、手術適応を判断する際の偏りが関係している可能性がある。
ただし、測定されていない解剖学的な重症度や家族の希望などの影響も否定できず、手術判断の背景をさらに検証する必要がある、
というおはなし。
感想：
『左脳には手を付けたくない右脳なら雑に扱ってもバレないだろう、、、という医師側心理の反映ですね』
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その解釈は、医師の手術判断に潜む心理的バイアスとして十分に検討する価値があります。
特に、次のような心理が考えられます。
① 左脳は言語機能を担うことが多く、手術によって失語症などの明白な障害を残すことへの警戒が強い。
② 右脳の損傷による半側空間無視、病識の低下、注意障害などは、失語症ほど周囲に認識されにくく、手術の不利益が過小評価される可能性がある。
③ その結果、同程度の出血でも「左脳は触りたくない、右脳なら手術してみよう」という判断の非対称性が生じる。
実際、この研究では年齢、GCS、血腫量、出血部位、脳室内出血を調整しても、右脳の手術オッズは1.65倍でした。
しかし、重要なのはここからです。
右脳では手術が多かったにもかかわらず、90日後の機能予後は左右でほぼ同じでした。
これは手術が無益だったことの証明ではありませんが、手術の実施判断に、患者の医学的必要性だけでなく、医師側の障害観や予後予測が入り込んでいるのではないかという疑問を生みます。
ただし、「右脳なら雑に扱ってもバレない」という意識が実際にあったかは、この研究では確認されていません。
私がさらに興味深いと思うのは、医師自身がその左右差を合理的な医学的判断だと信じている可能性です。
意図的な手抜きよりも、無自覚な価値判断のほうが、医療全体に広く浸透しやすい問題かもしれません。
『脳内出血の血種除去手術の無益さはSTICH試験ですでに周知のものとなったんじゃぁ、、ないの？』
そうです。少なくとも「開頭して血腫を取り除けば、患者の機能予後が改善する」という考え方は、STICH試験によって大きく揺らぎました。
しかも、1回だけではありません。
STICH試験（2005年）
1033人を対象としたRCT。
早期手術群：予後良好26％
初期保存療法群：予後良好24％
統計学的有意差なし（p＝0.414）
結論は、早期手術による全体的な利益は認められない、というものでした。
STICH II試験（2013年）
今度は手術の利益が期待される、脳表に近い脳葉出血の患者601人に対象を絞りました。
早期手術群：予後不良59％
初期保存療法群：予後不良62％
やはり有意差なし（p＝0.367）
こちらも機能予後改善の明確な証拠は得られませんでした。ただし、生存率については小さな利益の可能性が残されました。
つまり、従来型の開頭血腫除去術について「RCTで全体的な有効性を確認できていない」という認識は、2013年には十分に成立していました。
では、2026年現在はどうなのか？
2022年の米国AHA/ASAガイドラインでも、大脳の開頭血腫除去術について、死亡率や機能予後を改善する有用性は「不確実」とされていました。ただし、状態が悪化している患者への救命目的の手術は選択肢として残されています。
その後、状況を少し変えたのが低侵襲手術です。
MISTIE III（2019年）：主要評価項目で機能予後改善を確認できず。
ENRICH（2024年）：低侵襲血腫除去で6か月後の機能予後が改善。効果は主に脳葉出血に由来。
MIND（2025年）：内視鏡的血腫除去の試験だが、180日後の死亡・機能予後に有意な改善なし。
2026年8月のAHA科学的助言でも、低侵襲手術は選択された患者に利益が期待できるものの、なお検証すべき点が残るとしています。
今回の左右差の研究について
問題は、すでに従来型開頭手術の利益が不確実だと知られているにもかかわらず、手術実施率に明確な左右差が生じていることです。
今回の研究は血腫除去だけでなく減圧開頭なども含むため、STICHと直接対応するわけではありません。
それでも、右脳では手術を受けやすいという事実に対して、何がその判断を正当化するのか、説明が必要でしょう。
STICHが証明したのは「手術は無益」ということではなく、「手術が有益だという前提には十分な根拠がなかった」ということです。
この区別を踏まえても、今回の左右差は医師の手術適応判断を問い直す十分な理由になると思います。
参考文献
MISTIE III（2019年）
ENRICH（2024年）
MIND（2025年）
Patel NM, et al. Stroke. 2026.
