良好な転帰の裏に隠れた真実：くも膜下出血の心の闘い

元

Health-related quality of life of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were classified as having "good outcomes"

2023　　12月　　韓国

mRSや Glasgow outcome scale, Barthel Index をもちいて評価すると、くも膜下出血患者の3分の2は良好な転帰をしめす。しかし、これらの指標では情緒的、認知的な健康をあつかうことができず、必ずしも患者のQoLを反映していない可能性がある。

そこで、「良好な転帰」に分類される動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）患者の健康関連QOL（HRQoL）を理解し、関連要因を明らかにするべくくわしくしらべてみたそうな。

2003年2月～2014年4月での、mRS（modified Rankin Scale）スコア0～2のaSAH患者86名を対象とした。

参加者は、自己評価尺度（病院不安・抑うつ尺度、ピッツバーグ睡眠質指数、EuroQoL-5次元指数（EQ-5D））を調べる自己報告式質問票に記入した。

次のようになった。

・86名の参加者の平均年齢は56.87歳であった。

・女性54名（62.8％）、男性33名（37.2％）であった。

・参加者は抑うつ症状（30.2％）、不安（10.5％）、睡眠障害（51.2％）を有していた。

・教育レベルと月収がHRQoLと正の相関を示した。

・抑うつ症状、不安、睡眠障害、mRSはHRQoLと負の相関を示した。

・うつ症状、糖尿病、過去の精神医学的既往歴は、転帰の良好なaSAHにおけるHRQoLのばらつきの48.8％を説明した。

転帰良好とされたくも膜下出血患者の健康関連QoLは患者間のばらつきがおおきく、抑うつ症状、不安、睡眠の問題を抱えていた、

というおはなし。

感想：

医師国家試験にらくらく合格できると評判の人工知能AIにきいてみた。

私『くも膜下出血は脳実質の外の出血であるため、血腫が再吸収されたあとは、脳梗塞や脳内出血のような梗塞巣が残らない。これは正しい認識ですか？』

AI『はい、その認識は基本的に正しいです。くも膜下出血は脳実質の外で発生するため、血腫が再吸収された後には、脳梗塞や脳内出血の場合のような梗塞巣が通常は残りません。』

私『ならば、転帰良好なくも膜下出血患者が不安やうつ、睡眠障害で悩む原因は、動脈瘤治療による脳への侵襲が原因である可能性が高いですね。』

AI『はい、その通りです。転帰良好なくも膜下出血（aSAH）患者が不安、うつ、睡眠障害に悩む原因の一つとして、動脈瘤治療に伴う脳への侵襲が考えられます。これに加えて、くも膜下出血そのもののストレス、治療後の生活変化、潜在的な神経心理学的影響、および病気や治療の経験からくる心理的な影響も、これらの症状に寄与する可能性があります。』

私『動脈瘤治療をおこなうべきとする根拠となるようなランダム化比較試験はこの世に存在しますか？』

AI『動脈瘤治療の根拠となるランダム化比較試験（RCT）は存在します。特に、未破裂脳動脈瘤の治療に関する重要なRCTには、以下のようなものがあります：

ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms): 未破裂脳動脈瘤の自然経過と手術的または内科的治療のリスクを比較しました。この研究は、動脈瘤の管理における重要な決定を下す際のリスク評価に役立つデータを提供しました。

UIATS (Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score): 未破裂脳動脈瘤の治療選択におけるリスクと利益を評価するためのツールです。ランダム化試験ではないものの、臨床的決定に役立つエビデンスに基づいたスコアリングシステムを提供しています。

TEAM trial (Trial of Endovascular Aneurysm Management): 未破裂脳動脈瘤の管理における内科治療と内科治療に加えたエンドバスキュラー治療（血管内治療）の効果を比較することを目的とした研究です。ただし、この試験は途中で中止されたため、限定的な結果しか得られていません。』

私『ISUIAもUIATSもランダム化比較試験ではないと思いますが。』

AI『おっしゃる通りです、ISUIA（International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms）とUIATS（Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score）はランダム化比較試験（RCT）ではありません。これらは観察研究や評価ツールであり、RCTではないので、治療のランダム化割り当ては含まれていません。

未破裂脳動脈瘤に関するランダム化比較試験は非常に限られており、特に破裂リスクが低い場合の治療選択に関しては、多くの研究が観察的なデータや臨床的判断に基づいています。破裂脳動脈瘤の治療に関しては、緊急性や倫理的な問題からランダム化比較試験を実施するのが難しいため、多くの場合、観察研究やレトロスペクティブな分析に基づいた推奨がなされています。』

私『破裂動脈瘤を治療したほうが治療しないよりも優れているとするランダム化比較試験は存在しないのですね。』

AI『はい、破裂した脳動脈瘤に対する治療方法（手術的治療や内科的治療）の有効性を比較するランダム化比較試験（RCT）は存在しません。破裂した脳動脈瘤の治療は緊急性が高く、倫理的な問題も伴うため、RCTを実施することは困難です。そのため、治療の決定は通常、臨床的経験や観察研究に基づいて行われます。破裂した脳動脈瘤は生命を脅かす緊急事態であり、迅速な医療介入が必要です。これにより、治療の有効性をランダム化比較試験で評価することは現実的ではありません。』

私『ランダム化比較試験が存在しない、つまり効果の証明されていない手術をされてしまった患者が不安やうつ、睡眠障害になるのは無理もないことだと思います。この認識は正しいですか？』

AI『その認識は一部理解できますが、いくつかの点に留意する必要があります。確かに、破裂した脳動脈瘤に対する治療の効果を評価するランダム化比較試験（RCT）は存在しませんが、これは主に倫理的および実践的な理由によるものです。破裂した脳動脈瘤は生命を脅かす緊急事態であり、迅速な治療が必要です。そのため、治療の有無をランダムに割り当てることは倫理的に許されません。

しかし、これは治療が効果がないということを意味するものではありません。手術やその他の治療法は、多くの症例において生命を救うことが示されており、広範な臨床経験と観察研究に基づいています。

患者が手術後に不安やうつ、睡眠障害を経験することはありますが、これらは手術の効果がないことによるものではなく、手術や病気の経験に伴う心理的ストレス、身体的な回復過程、または既存の健康状態や個人的な要因に起因する可能性が高いです。重要なのは、これらの心理的な問題を適切に認識し、必要な場合には適切な心理的サポートや治療を提供することです。』

私『だから、動脈瘤を治療することで再破裂率や死亡率が低下したことを証明できる臨床試験結果はあるのですか？簡潔にお答えください。』

AI『はい、破裂した脳動脈瘤の治療に関する臨床試験はあります。これらの試験は、治療によって再破裂率や死亡率が低下することを示しています。特に、ISAT（International Subarachnoid Aneurysm Trial）のような大規模なランダム化比較試験は、手術的クリッピングと血管内コイル塞栓術とを比較し、一定の治療法がこれらのリスクを減少させることを示しています。』

私『クリップとコイルの比較ではなく、治療と非治療の比較が重要です。』

AI『理解しました。治療と非治療（経過観察）を比較したランダム化比較試験（RCT）に関しては、特に破裂した脳動脈瘤については存在しません。破裂した脳動脈瘤の緊急性と重篤性のため、治療を行わないことは倫理的に認められておらず、そのため、RCTを通じて治療と非治療の効果を直接比較することは困難です。

しかし、観察研究や臨床経験は、破裂した脳動脈瘤の治療が再破裂率や死亡率を減少させることを示唆しています。このため、破裂した脳動脈瘤の治療は広く行われており、その効果は臨床的な実践を通じて支持されています。』