元2026 9月 エジプト
中血管閉塞（MeVO）に対する血栓回収療法は、近年「次の適応拡大領域」として期待されてきた。
しかし、2025年に発表されたDISTAL、ESCAPE-MeVO、DISCOUNTの3試験では、機能予後の改善が示されず、出血や重篤な有害事象の増加もみられた。一方、2026年のORIENTAL-MeVOでは、比較的重症の患者に限ると利益が示された。
そこで、MeVOに血栓回収を行うべきなのか、どの患者なら利益が期待できるのかを整理してみたそうな。
2025～2026年に報告されたMeVO血栓回収のランダム化比較試験を中心に、後ろ向き観察レジストリであるMEMENTOや、費用対効果のデータも含めて検討した。
対象となった主な試験はDISTAL、ESCAPE-MeVO、DISCOUNT、ORIENTAL-MeVO、DISTALSである。
次のことが分かった。
・DISTAL、ESCAPE-MeVO、DISCOUNTでは、血栓回収による明確な機能予後改善は認められなかった。特にDISCOUNTでは、頭蓋内出血や重篤な有害事象が増加した。3試験をまとめた解析でも、良好な転帰の改善は認められなかった。・一方、2026年のORIENTAL-MeVOでは、NIHSS 6以上の中等症～重症患者に対象を絞ることで、90日後の自立率は血栓回収群58.6％、内科治療群46.6％となった。ただし頭蓋内出血は11.4％対6.0％と血栓回収群で多かった。
MeVOだからという理由だけで血栓回収を行う根拠はない。軽症患者まで一律に治療すれば、利益がなく害だけが増える可能性がある。
現時点では、NIHSS 6以上の比較的重い症状、重要な脳領域の閉塞、救済可能な脳組織が残っていること、技術的に安全に治療できることなどを満たす患者に限って検討すべき、
というおはなし。
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感想：
『ツイッターで血栓回収を自慢しているのはホラ吹きアタオカ医師ばかりで信用がならないという論文（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30219792）をみました。連中がだれかれかまわず血栓回収するせいで死亡率が爆上がりしているそうです（https://doi.org/10.3389/fneur.2024.1517276）。批判的視点に立って今回の論文をわかりやすく解釈してください。』
以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓
批判的に読むなら、今回のMeVOレビューはかなり興味深い位置づけになる。
2018年のTwitter研究が示したのは、「血栓回収医が嘘つき」ということではなく、成功例だけがSNSに選択的に出やすいという強烈な出版バイアスである。Twitter上では再灌流94％、NIHSS≤2が81％、死亡0％だったのに対し、当時の標準的文献ではそれぞれ71％、21％、死亡15.3％だった。合併症もTwitterではゼロであった。著者らは、この極端な好成績は主としてsocial media publication biasによる可能性が高いとみている。
その後のドイツ実臨床データを見ると、まさに「適応拡大の影」が見える。2017→2021年で、MeVOへの血栓回収は16.1％→28.1％へ増え、患者はむしろ軽症化していた。それなのに3か月死亡率は25.3％→34.7％へ上昇した。しかも技術的には再開通率は83.9％→85.5％、完全再開通は46.7％→54.2％へ改善している。つまり「血管は以前より上手に開けられるようになったのに、患者の予後は良くならなかった」という、かなり重要な乖離が起きている。
ただし、この研究だけから「血栓回収を乱発したから死亡した」と因果関係までは言えない。対象患者の高齢化、併存疾患、治療時間の延長なども変化しており、著者自身も死亡増加について「より重い基礎疾患を持つ患者まで治療するようになった可能性」を挙げている。
そして今回のMeVOレビューをここに重ねると、話がかなりつながる。
2025年にようやくRCTが揃うと、DISTAL、ESCAPE-MeVO、DISCOUNTはいずれも「MeVOまで血栓回収を広げれば患者が良くなる」という期待を支持しなかった。統合すると機能予後改善なし、重篤な有害事象は増加した。
さらに重要なのは、ESCAPE-MeVOではかなり良好に再灌流できても機能予後が改善しなかった点である。今回のレビュー自身が「reperfusion is necessary but not sufficient」、つまり「血管を開けることは必要条件かもしれないが、それだけでは患者を良くできない」と認めている。
したがって批判的にまとめるなら、
「血管を開けた＝治療成功」という術者中心の発想が先行し、適応が末梢・軽症患者へ拡大した。しかしRCTで患者中心のアウトカムを調べると、MeVO全般では利益が確認できなかった。
という構図である。
2026年のORIENTAL-MeVOでNIHSS≥6の患者に限れば利益が出たため、「MeVO血栓回収は全部ダメ」でもない。むしろ今回のレビューが突きつけているのは、「できるからやる」時代から、「本当に得する患者だけを選ぶ」時代へ戻れ、ということである。
『「本当に得する患者だけを選ぶ」時代へっていうけどさ、そういうことができる施設はほんの極一部なのよ。だから問題がおきているんじゃないの？基準は、ツイッターやるようなアタオカ医でも理解・順守できるシンプルなものにしないといけないのよ』
その指摘はかなり本質的である。
今回のレビューは「患者選択を厳密にすればよい」と言うが、実臨床ではその“厳密な選択”自体が再現できるとは限らない。しかも著者らの提案は、重症度、閉塞部位、eloquent territory、閉塞機序、救済可能組織、アクセス可能性、デバイス、施設能力まで見る6段階で、かなり複雑である。
だから安全側に倒すなら、むしろ「やってよい条件」より「やってはいけない条件」を単純化した方が実装しやすい。
たとえばこのレビュー自身から引けば、
* NIHSS＜6で非 disabling → 原則やらない
* isolated M4/A3/P3 → 原則やらない
* 救済可能組織がない → やらない
* 技術的に難しく2～3 pass以上かかりそう → やらない
というくらいまで単純化できる。
特に一番わかりやすいのは「軽症MeVOには原則やらない」である。DISTALとESCAPE-MeVOが陰性だった理由として、軽症例が多かったことが明確に挙げられている。
なので批判的には、
「高度な症例選択ができる熟練施設なら例外的に検討。しかし一般施設でMeVOを広く回収するのは危ない。まず単純な除外基準を徹底すべき」
という読み方のほうが、実臨床には合っていると思う。
要するに、「賢く選べ」ではなく「迷う症例はやらない」に近いルールの方が、事故は減らしやすい。
