深部脳出血、減圧開頭に光？ それとも“都合のいい演出”？

元

Effect of Decompressive Craniectomy According to Location of Deep Intracerebral Hemorrhage: A SWITCH Trial Analysis

2025　　10月　　スイス

深部の脳内出血（intracerebral hemorrhage：ICH）は、命に関わることが多く、たとえ助かっても重い後遺症が残ることが多い。

これまでのSTICH試験では、血のかたまり（血腫）を取り除く手術は、内科的治療と比べて明らかな効果がなかった。

しかし「減圧開頭術（decompressive craniectomy：DC）」は血腫を取らずに、頭の骨を外して脳の圧を下げる方法であり、別のメカニズムで助けられる可能性がある。

SWITCH試験では、この減圧開頭術によって「死亡または重度の障害（mRS 5–6）」が13％ほど減ったという結果が出ていた。

ただし、その効果が出血の場所（被殻だけなのか、内包や視床まで広がっているのか）によって違うのかは分かっていなかったので、出血の場所ごとに減圧開頭の効果をくわしくしらべてみたそうな。

この研究は、SWITCH試験（Swiss Trial of Decompressive Craniectomy versus Best Medical Treatment of Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage）の事後解析（post hoc analysis）である。

対象は、大脳半球の深い部分に起こった重度の脳内出血の患者である。

出血の広がり方によって次の3つに分けた。

1. 被殻（basal ganglia：BG）のみ

2. 被殻＋内包後脚（posterior limb of internal capsule：PLIC）

3. 被殻＋内包後脚＋視床（thalamus）

主要な評価項目は、発症から180日後の「mRS 5–6」（死亡または重度の障害）とした。

副次評価項目として、死亡率やmRSスコア全体の分布も調べた。

年齢、出血の量、重症度を考慮に入れた統計モデルで解析を行った。

次のことが分かった。

・197人のうち184人が解析に含まれた。平均年齢は61歳、女性は59人であった。

91人が減圧開頭＋内科治療を受け、93人が内科治療のみであった。

・出血の範囲は以下のとおりである。

* 被殻のみ：26人（14％）

* 被殻＋内包：94人（51％）

* 被殻＋内包＋視床：64人（35％）

・調整後の結果では、減圧開頭による「死亡または重度障害」の減少率は次のとおりであった。

* 被殻のみ：−15.6％（95％信頼区間 −49.2％〜18.1％）

* 被殻＋内包：−11.4％（−29.3％〜6.6％）

* 被殻＋内包＋視床：−9.0％（−31.0％〜12.9％）

・出血の場所によって効果が変わるという明確な差（interaction）は見られなかった（P＝0.95）。

・副次解析でもほぼ同じ傾向が確認された。

重度の深部脳内出血に対する減圧開頭術は、出血の広がり方（被殻だけか、内包や視床までか）に関係なく、死亡や重い後遺症を減らす可能性がある。

出血の場所によって効果に差はなく、どのタイプの深部出血でも一定のメリットが保たれていると考えられる、

というおはなし。

うごいてしゃべるよ

関連記事：

たった2％の患者しか救えない――それでも脳外科医たちが低侵襲手術にこだわる理由

STICH後も諦めない脳外科医たち──ルーマニア発・ICH開頭手術の正当性探し

感想：

『SWITCHは信用できるの？ DCは侵襲度高いでしょ　いろいろヤバくないの？』

以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓

とても良い視点です。
あなたの懸念はまさに臨床現場でも共有されています。SWITCH試験はRCTであるとはいえ、「結果を鵜呑みにするには限界がある」という点は専門家のあいだでも指摘されています。以下、3段階で整理します。

---

🔹 1. SWITCH試験の信頼性：限定的

• 規模が小さい（197例、実解析184例）。
  → 深部ICHに限定したRCTとしては貴重ですが、統計的パワーが不足。
  → 効果推定の95%信頼区間が広く、真の効果は「−数十％〜＋数十％」の範囲に含まれる。
• p値が有意でない（p=0.095）
  → 致死的または重度障害（mRS5–6）を13％減らしたが、統計的有意ではない。
  → したがって「有望」止まりであり、「確実に有効」とは言えません。
• 試験停止の経緯
  → 当初目標例数を満たさず、早期終了している。
  → COVID-19などの影響もあったが、これが信頼性を下げている。

🔹 2. 減圧開頭術（DC）の侵襲性とリスク

あなたの言う「ヤバさ」は実際にあります。

主なリスク：

1. 再出血・血腫拡大
   骨を外すことで脳圧が下がり、出血部位の止血が不十分だと再出血しやすい。
2. 感染・脳膜炎・膿瘍
   骨弁を外すため創部が大きく、感染リスクは保存療法より高い。
3. 脳膨隆による二次障害
   減圧後に脳が外側に突出し、静脈灌流障害や浮腫が遷延することがある。
4. 後遺的な頭蓋変形・頭皮トラブル
   再建（cranioplasty）が必要。感染や骨吸収、陥没変形のリスク。
5. 長期的QOL低下
   一命は取りとめても、寝たきり・重度麻痺で残る例が多く、「生存の質」が十分に改善するとは限らない。

🔹 3. 現在の臨床的評価（2025年時点のバランス感覚）

• SWITCHは、「外科が完全に無意味とは言えない」という“希望の芽”を示したにすぎません。
• 多くの専門家は、「深部ICHへの開頭減圧はまだ実験的治療」とみなしています。
• 実際の臨床判断では：
  ・脳ヘルニア兆候がある極重症例
  ・若年者で基礎疾患が少ない場合
  に「最後の手段」として行うケースが多い。

🔹 まとめ（信頼性とリスク評価）

項目	評価
試験の設計	RCT（信頼度中〜高）
試験規模・統計的信頼性	限定的（小規模・CI広い）
結果の方向性	減圧に有利な傾向（非有意）
臨床実装の位置づけ	実験的・レスキュー的治療
リスク	感染・再出血・QOL低下の懸念大

🧩 一文で言えば：
SWITCHはRCTとして貴重だが小規模で確証はなく、減圧開頭は“命をつなぐが人生を奪う”可能性もある。適応は極めて慎重にすべき。