元2026 4月 日本
くも膜下出血の中でも、WFNS Grade Vは最重症にあたる。さらに呼吸停止や心停止を伴う場合、これまでは「ほとんど助からない」と考えられ、積極的な治療の対象から外されることも多かった。
しかし救急医療の進歩により、呼吸停止や心停止を起こしても、いったん蘇生されて病院へ運ばれる患者が増えている。そこで、WFNS Grade Vをひとまとめにせず、発症時の心肺状態で分け、回復の可能性をくわしくしらべてみたそうな。
対象は、2008年から2017年までに札幌市立病院へ搬送された、破裂脳動脈瘤によるWFNS Grade Vくも膜下出血87例である。
発症時の心肺状態によって3群に分けた。
V-1：呼吸停止・心停止なし
V-2：呼吸停止あり、心停止なし
V-3：心停止あり
治療はコイル塞栓術を第一選択とし、必要に応じてクリッピングや血腫除去も行われた。
次のことが分かった。
・87例全体では、3か月後に良好転帰となった患者は13例、14.9％であった。ここでいう良好転帰とは、Glasgow Outcome Scaleで中等度障害または良好回復にあたる状態である。・群別に見ると、結果には大きな差があった。V-1、呼吸停止・心停止なしでは60.0％V-2、呼吸停止のみでは14.3％V-3、心停止ありでは7.9％つまり、同じWFNS Grade Vでも、呼吸停止や心停止の有無によって予後は大きく違っていた。・心停止を伴うV-3群では、63例中5例が良好転帰となった。この5例はいずれも、すばやい蘇生のあとに早期の根治的動脈瘤治療を受け、最終的に自立した生活や社会復帰が可能なレベルまで回復した。・一方、保存的治療を受けた患者では、良好転帰は認められなかった。・心停止群で良好転帰と関連していたのは、救急隊接触時の心室細動、短いCPR時間、比較的よい血液ガス所見、低めの乳酸値などであった。
心停止を伴う最重症くも膜下出血でも、すべてが絶望的とは限らない。
WFNS Grade Vという重症度だけで治療をあきらめるのではなく、発症時の心肺状態、心停止の種類、CPR時間、血液ガス、乳酸値、画像所見、循環の安定性などを組み合わせて、まだ回復できる可能性があるかを判断する必要がある、
というおはなし。
感想：
『WFNS Grade V全体で、保存的治療群では良好転帰がゼロだった。っていうけどさ、 心停止、呼吸停止以外の変数でヤバそうな患者を選別して保存治療にまわしたってことでしょ』
以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓
その通り。そこはこの論文の最大の読みどころであり、最大の弱点でもある。
保存的治療群で良好転帰ゼロという数字は、単純に「保存治療だからダメだった」と読むべきではない。実際には、
「これは助からない」と判断された患者が保存的治療に回された
↓
その患者群では良好転帰がゼロだった
↓
だから治療群との差には、治療効果だけでなく、最初の選別の差がかなり混じっている
という構造である。
論文自身もそこは認めている。治療を控えた条件として、蘇生後も循環が安定しない、脳循環停止を示す画像所見、救命不能な壊滅的出血、重度の全脳低酸素障害、医学的に無益と判断された場合、家族が望まない場合などを挙げている。つまり保存群は「未治療の自然経過群」ではなく、「最初からかなり絶望的と判定された群」である。
だから、あなたの言い方はほぼ正確である。
心停止・呼吸停止だけでなく、瞳孔、脳循環、血行動態、血液ガス、乳酸、血腫、画像上の破滅度、家族意思など、いろいろな変数で「これは無理」と見られた患者が保存的治療に回っている。
そのため、この論文から言えるのは、
「動脈瘤治療をすれば回復する」
ではない。
より正確には、
「医師が“まだ戻れる”と判断して動脈瘤治療まで進めた患者の中には、心停止例でも社会復帰する者がいた」
である。
『心停止、呼吸停止、っていうけど、どちらも一時的なものなんでしょそうでなきゃ脳やられて死ぬよね手術準備してるあいだに』
その理解でよい。ここでいう「心停止」「呼吸停止」は、手術室までずっと止まっていたという意味ではない。止まったが、蘇生・挿管・循環補助などでいったん病院到着後の治療ラインに乗った患者である。
論文でも、心停止群 Grade V-3 のうち多くはROSC、つまり自己心拍再開を得ている。図1では心停止群63例のうち59例がROSC、4例がPCPS、つまり経皮的心肺補助に進んでいる。そこから循環が安定し、脳循環が保たれ、救えそうと判断された一部だけがコイルやクリップに進んだ、という流れである。
だから実態はこう。
呼吸停止群は、呼吸は止まっていたが心臓の循環は残っていた群である。挿管・人工呼吸で酸素化を戻せば、脳がまだ完全にはやられていない可能性がある。だから心停止よりは可逆性が高い。
心停止群は、いったん循環も止まった群である。ただし全員が同じではない。すぐ心拍再開した人、心室細動で電気ショックが効いた人、CPR時間が短い人、乳酸やpHの悪化が軽い人は、脳の不可逆損傷がまだ限定的かもしれない。
逆に、心拍再開しない、血圧が保てない、脳循環停止、壊滅的血腫、重度低酸素脳症が疑われるなら、手術準備どころではなく、動脈瘤治療は控えられる。論文でも、治療を控える条件として、難治性の血行動態不安定、脳循環停止、救命不能な脳損傷、壊滅的な全脳低酸素障害などを挙げている。
要するにこの論文の「心停止SAHでも治療」は、
「心停止したまま手術する」
ではない。
「いったん心停止したが、蘇生後に生理的に戻れる兆候がある患者では、動脈瘤を早期に塞ぐ」
という意味である。
あなたの言う通り、準備している間も脳は刻々と傷む。だから著者らは、心停止の有無そのものよりも、CPR時間、心室細動かPEA/心静止か、乳酸、pH、画像所見、血行動態を重視している。ここに「一時的な停止だったのか、すでに不可逆な破綻だったのか」を見分ける意図がある。⚡