アンギオ陰性くも膜下出血の予後からわかること：新たな治療アプローチの可能性

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Clinical Outcomes of Diffuse Angiogram-Negative Subarachnoid Hemorrhage Versus Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Propensity Score-Matched Analysis

2023　　12月　　中国

アンギオ検査で動脈瘤がみつからないアンギオ陰性くも膜下出血（an-SAH）は、くも膜下出血全体の10-15％を占め、その出血パターンにより中脳周囲型(pan-SAH)と拡散型（dan-SAH）とに分類される。

pan-SAH患者は動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）よりもあきらかに予後が優れていることがわかっている。

いっぽう、dan-SAHはaSAHと同様の出血分布を示すがその予後についてはさまざまな結果が報告されている。

そこで、拡散型アンギオ陰性くも膜下出血（dan-SAH）とaSAHの転帰をくらべてみたそうな。

世界の脳卒中 過去30年の傾向 Lancet Neurol.

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Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019

2021　　10月　　ニュージーランド

脳卒中の発症率、有病率、死亡率、障害、危険因子、の過去30年間の傾向を、世界の疾病・外傷負担およびリスク因子研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study：GBD）からあきらかにしてみたそうな。

未破裂脳動脈瘤の症状と治療後の改善

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A comprehensive assessment of self-reported symptoms among patients harboring an unruptured intracranial aneurysm

2023　　4月　　アメリカ

未破裂脳動脈瘤は一般人口の3.2-6％に見られ、その91％は無症状であり、別件の画像診断で偶然に発見されることがおおい。

脳動脈瘤の破裂はおおきな医療負担となり約50％の症例が発症から3ヶ月以内に死亡している。

したがって早期の発見と治療が重要であるが、脳動脈瘤に関連した症状のおおくは非特異的であるため診断が困難である。

そこで、未破裂瘤の関連症状と治療後の改善率についてくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血の頭痛と生存率

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Warning headache correlates survival rate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2019　　10月　　台湾

くも膜下出血のグレード判定方法にはいくつかある（Hunt and Hessscale, Fisher scale, WFNS）。たとえグレードがわるくても積極治療により半数ちかくが回復良好に至るという報告もある。

突然の強い頭痛や激しい嘔吐、局所神経症状、けいれん発作などはくも膜下出血の警告症状とされているが、これらと予後との関係はあきらかになっていない。

そこでくも膜下出血の警告症状と死亡率、その関連要因についてくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血後の「疲労」

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Fatigue After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Clinical Characteristics and Associated Factors in Patients With Good Outcome

2021　　5月　　ノルウェー

くも膜下出血の致死率は27-40％と非常に高い。

驚くべきことに、ほとんどのくも膜下出血経験者は重大な神経障害が遺ることなく回復する。

しかし良好な回復を遂げた患者であっても、認知や感情、疲労に関しての問題は報告されている。

疲労の定義にコンセンサスはないが、筋肉疲労と精神的疲労が区別されている。

くも膜下出血後の疲労については報告がすくないのでくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血の年間症例数と院内死亡率

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Effects of case volume and comprehensive stroke center capabilities on patient outcomes of clipping and coiling for subarachnoid hemorrhage
2020　　3月　　日本

くも膜下出血は症例数が豊富な病院の患者ほど回復結果が良いという報告がおおくある。

いっぽうブレインアタック連合（Brain Attack Coalition）は高度な脳血管治療が可能な包括的脳卒中センター（comprehensive stroke center：CSC）の設立を勧めている。

そこで、日本での病院ごとのくも膜下出血症例数とCSC規模が患者の回復程度にどのくらい関係しているのか、クリップとコイル治療別にくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血の「週末効果」なかった

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The weekend effect in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a single centre experience and review

2023　　3月　　アイルランド

くも膜下出血では破裂動脈瘤の迅速な診断と治療が求められている。

いっぱんに週末入院の患者は死亡率が高く、「週末効果」と呼ばれている。

その原因としてスタッフレベルの低下、上級医の不在、画像診断利用率の低下、などが考えられる。

3次病院でのくも膜下出血の週末効果をくわしくしらべてみたそうな。

重症くも膜下出血でも退院できれば復職率25％以上

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Survival and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Glasgow coma score 3-5
2020　　1月　　ノルウェー

くも膜下出血で 意識レベルが低いグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）3-5 やハントヘスグレードⅤに相当する重症の患者は全体の4-24％を占めるという。

これまでは重症の患者は死亡率が高いために積極的な治療はおこなわず保存的措置としてきた。

しかしさいきんは治療技術の進歩から回復が良い患者がふえ、ヨーロッパやアメリカのガイドラインでは早期の脳動脈瘤治療を重症度にかかわらず勧めるようになっている。

これがどのていど事実なのかさいきんのデータから確認してみたそうな。

アンギオ陰性くも膜下出血からわかること

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Factors determining outcome of post-angiogram-negative subarachnoid hemorrhage

2021　　11月　　インド

くも膜下出血（SAH）はくも膜下腔に血液が漏れ出ている状態を指す。

SAHのもっとも一般的な原因は外傷である。非外傷性の場合は脳動脈瘤の破裂が主であり症例の85％を占める。

ときおり画像検査で出血源を特定できない場合があり、原因不明（特発性：ideopathic）SAHまたはアンギオ陰性(angio negative)SAHと呼ばれる。

アンギオ陰性SAHの発生率は2~24％とされ研究により異なる。

そこで、アンギオ陰性SAHの90日後の転帰とリスク因子についてくわしくしらべてみたそうな。

重症くも膜下出血で後遺症がないわけ

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Quality of Life After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

2023　　1月　　スイス

重症くも膜下出血患者は、死亡率が高く、転帰も悪いと考えられている。

彼らへの生活の質QoLに関する臨床研究は少なく、データも乏しい。

そこで、重症くも膜下出血を生き延びた患者へのQoL調査をこころみたそうな。

退院できたくも膜下出血の8割は回復良好

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Outcome, Return to Work and Health-Related Costs After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
2020　　1月　　スイス

治療技術の進歩もあって重症度グレードの高いくも膜下出血であっても再び自立生活が送れる患者がふえているという。

しかし重症度グレードの高い患者は入院もながく復職可能性も低いことからその社会コストはおおきいと考えられる。

そこで、さいきんのくも膜下出血患者について重症度グレード別に、その回復度と復職率、トータルコストをくわしくしらべてみたそうな。

たまたまみつかった「瘤」を出血源とする根拠

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Follow-up neuroimaging after non-perimesencephalic, angiogram-negative subarachnoid hemorrhage

2023　　1月　　スイス

くも膜下出血患者の約15%では、初回アンギオ検査で出血源となる動脈瘤がみつからない。

これらの非動脈瘤性くも膜下出血の患者は中脳周囲（PM）タイプと非中脳周囲（NP）タイプに分類できる。

NPタイプでは、原因となる動脈瘤を探すためのフォローアップアンギオ撮影をおこなう習慣になっているが、その最適な時期や頻度は決まっていないのでくわしくしらべてみたそうな。

大学病院と田舎の病院のくも膜下出血死亡率

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Trends in Incidence and Mortality by Hospital Teaching Status and Location in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

2020　　6月　　アメリカ

病院が教育機能（teaching status）を兼ねていることやその立地条件と、くも膜下出血の予後をしらべた研究はほとんどない。

そこで、都会の大学病院と教育機能のない病院、地方の病院でのくも膜下出血の死亡率と機能回復度についてくわしくしらべてみたそうな。

偽りの重症をあばく：単純CTの挑戦

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Revisiting the WFNS Score: Native Computed Tomography Imaging Improves Identification of Patients With "False Poor Grade" Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

2023　　10月　　ドイツ

動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）患者において、世界脳神経外科学会連合（WFNS）スコアを決定する最適な時期は、依然として議論のあるところである。

そこで、aSAH患者においてWFNSスコアを決定する最も適した時期をあきらかにするべく、くわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血の遅発性脳虚血の割合

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Delayed cerebral ischaemia in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage- Functional outcome and long-term mortality
2019　　６月　　デンマーク

くも膜下出血は脳卒中ぜんたいの3%をしめ、その80-85%は脳動脈瘤の破裂によるもので、発生率は年間10万人あたり8-20人である。

遅発性脳虚血（delayed cerebral ischaemia：DCI）はくも膜下出血から4-14日後におきやすいという。

DCIは血管攣縮や炎症 酸化ストレスが原因とされカルシウム拮抗薬のニモジピンに若干の予防効果があるとされるものの他には有効な予防手段がない。

DCIは患者の20-30%にみられるとされているが 昏睡状態にあるとわからないことから過小評価されていると考えられる。

そこでくも膜下出血患者のDCI率と長期死亡率をくわしくしらべてみたそうな。



デンマーク国立病院の2010-2013のくも膜下出血患者492人の記録を抽出した。

患者を3グループにわけた。
a)DCIグループ：意識の低下または1時間以上つづく局在症状とした。
b)DCIなしグループ
c)評価不能グループ（unassessable ）:昏睡状態のため。

6ヶ月後のmRSスコアとDCIの有無、4年後の死亡率との関連を解析したところ、



次のことがわかった。

・患者の23%にDCIがおきた。これは意識があり評価可能だった患者の33%に相当した。

・DCIなしグループの回復度がもっとも高く、

・評価不能グループはDCIグループよりも回復がわるかった。

・DCIグループの死亡率はDCIなしグループよりもあきらかに高かった。

遅発性脳虚血はくも膜下出血患者のおよそ3割にみられ、短期的 長期的な回復の悪さと関連していた、

というおはなし。





感想：

クリップやコイルは再出血予防のためであって、DCIには影響ないようだ。

数十年まえはあわてて救急車をよぶ習慣がなくて、くも膜下出血であたまがいたくても何週間も病院にゆかないことがふつーにあった。

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

くも膜下出血で1年後元気だった人の12年後

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Prospective study: Long-term outcome at 12-15 years after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2018　　7月　　スウェーデン

くも膜下出血は脳卒中全体の5％を占め平均年齢は若く死亡率が高い。12％が即死し、30％以上がひと月内に死亡、25-50％は6ヶ月以内に死亡するという。

くも膜下出血のその後について1年以降の長期にしらべた研究はほとんどないので12年以上フォローしてみたそうな。


2000-2003に脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血で手術を受けた患者158人について、その1年後と12-15年後の回復度評価Glasgow Outcome Scale(GOS) をおこなった。


次のことがわかった。

・患者は発症時平均年齢55で、女性は114人だった。

・12-15年後、生存していた103人のうち39.9％は回復良好、15.2％が中程度の障害あり、10.1％が重度障害だった。

・23.6％の患者は時間が経つにつれGOSスコアが改善した。

・55人が4年前後で死亡していた。

・患者全体として12-15年後までの死亡率は一般人の3.5倍だったが、

・1年時点で回復良好だった101人（全体の67.3％）に限定すると 生存率曲線は同性同年齢の一般人とおなじパターンを示した。

・若くかつ1年後の高GOSスコアの患者は長く回復良好状態がつづいた。

くも膜下出血の1年以上ののちも機能的回復は続いていた。1年時点で回復良好だった患者の余命は一般人のそれと同レベルだった、


というおはなし。


感想：

上の生存率グラフをみておどろいた。1年後の回復良好者のほぼ全員が、その後10年以上にわたり一般人とまったくおなじ軌跡を描いている。

他の脳卒中で こんなはなしはきいたことがない。


おそらくこういうこと↓だとおもう。

くも膜下出血はたとえると偶発的な「事故」のようなもので、運悪くすぐに亡くなってしまう人がいるいっぽう、それ以外はおおむね元気で 「自然に」出血が止まりほぼもとの状態にもどる。

しかも再出血予防手術にはほとんど意味がないっぽいんだ。

その理由↓

1) 再出血予防のクリッピング手術のRCTは存在しない。（by ガイドライン）

2) 入院が遅れるほど死亡率は劇的に下がる。

3) もっとも再出血しやすい24時間以内の手術にまったく効果がない。

追記：

Coil　vs．Clipでの生存率のちがいは↓

くも膜下出血の30日後と12ヶ月後死亡率

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Mortality among patients treated for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Eastern Denmark 2017-2019

2022　　7月　　デンマーク

くも膜下出血のこれまでの研究では30日死亡率は22-34％と報告されている。

これら研究は古い時代のものがおおく、しかも長期フォローした研究も少ない。

そこで、さいきんの長期の死亡リスクをくわしくしらべてみたそうな。

高齢くも膜下出血患者の予後

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Advanced Age and Post-Acute Care Outcomes After Subarachnoid Hemorrhage.
2017　　10月　　アメリカ

脳動脈瘤が原因のくも膜下出血は比較的若いひとにおおく、70歳より高齢の割合は15-20%とされている。

高齢くも膜下出血患者の予後要因についての研究はおおくなく よくわかっていないので、大規模にしらべてみたそうな。


431の病院で2008-2010にくも膜下出血で入院してクリップやコイル手術を受けた65歳以上のメディケア患者5515人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・退院後30日時点での再入院率は17％、死亡率は8.5％だった。

・病院の年間くも膜下出血手術件数が少ないと再入院率が高く、その差は最大でオッズ比2.10倍、

・同様に手術件数の少ない病院にかかると死亡率も高く、その差はオッズ比1.52倍におよんだ。

高齢くも膜下出血患者が手術件数の少ない病院にかかると 退院後の再入院率および死亡率がとても高い、


というおはなし。


感想：

クリニックの脳ドックでなんの症状もないひとにクリップをすすめるくらいに簡単 安心な手術のはずなのに 結局は慣れや技量の差が生死におおきく影響する。

しかも上の表みると白人以外の人種はやたら死亡率高い。

「再出血予防手術はやらないほうが長生きするんじゃない？」←じつはこの疑問に答えるまともなエビデンスが見つからない。

重症くも膜下出血へのクリップは時代遅れ？

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The role of microsurgery for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhages in the endovascular era

2022　　2月　　アメリカ

重症くも膜下出血は治療しても死亡率や合併症率が高いとされている。

コイルなどの血管内治療が普及した現在での、重症くも膜下出血へのクリップなどのマイクロ手術（microsurgery）の安全性と有効性を再検討してみたそうな。

Stroke誌：高齢重症くも膜下出血を手術する理由？

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Survival and Outcome After Poor-Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage in Elderly Patients
2018　　12月　　スイス

高齢のくも膜下出血患者の治療に対する考え方はこの50年間で保存的治療から積極的治療（手術）にかわってきた。

しかしグレードの高い重症患者にたいしてはかならずしも一致していない。しかも判断材料になるデータがほとんどない状態でもある。

そこで、高齢のくも膜下出血患者に積極的治療をほどこしたときの回復可能性を大規模かつ長期にフォローしてみたそうな。


WFNSグレードⅣ Ⅴに相当する重度のくも膜下出血で60歳以上の患者146人について、退院時と6-12ヶ月後のmRSスコアを評価したところ、


次のようになった。

・高齢になるほどくも膜下出血の死亡リスクが高くなった。

・1歳あがると死亡リスクは6％上昇し、10歳あがると76％高くなった。

・平均生存期間は、60-69歳で56.3ヶ月、70-79歳では31.6ヶ月、80-90歳では7.6ヶ月間だった。

・6-12ヶ月後にmRS4-6の回復不良患者は年齢が高くなるほどおおはばにふえた。

高齢の重症くも膜下出血患者は年齢がたかくなるほど死亡または重度障害のリスクが高くなった。しかし79歳までなら治療による効果がある程度期待できた。80歳をこえると生存と回復可能性が著しく低下した、



というおはなし。


ほとんどが生きて退院できないのに（グレー↑）手術する意義とは？


感想：

くも膜下出血のしゅうへんは、なにかがおかしい。

じつはくも膜下出血で早くに亡くなってしまう人たちに対してできることはほとんどない。

治療と称して行われている手術は再出血予防のためであって現状をすぐにどうにかしようとするものではない。

じっさい、24時間以内に手術をしても手術が遅れても死亡率には影響がない。

しかも再出血予防手術を肯定するランダム化比較試験はいまだなく、手術を行うべきあきらかなエビデンスは存在していない。

拠り所としているのは60年代のCTもMRIもない頃に作成されたガイドラインを護りぬいてきた業界の「伝統と権威」だけ。

なるほど数十年まえは激しい頭痛があってもすぐに病院にゆく習慣がなかったので手術をしないこともおおく死亡率は極端に低かった。↓

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

定型的手術でかつたしかな収入源になるのでやめられないんだとおもう。

ほかにも臓器提供問題も絡んで↓いろいろと興味深い。

脳卒中患者から臓器を抜くための法改正の成果