重度上肢麻痺の両手準備運動の効果

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Bilateral motor priming for post stroke upper extremity hemiparesis- A randomized pilot study
2019　　10月　　アメリカ

脳卒中の上肢リハビリにはCI療法があるが ごく軽い麻痺患者にしか適用できない。中-重度麻痺患者への ロボットやミラー、VRなどのリハビリ方法が試みられているがいずれも成果は芳しくない。

両手準備運動（Bilateral motor priming）では麻痺していない手の動きにあわせて麻痺手が左右対称に連動する装置をもちいる。この動きにより左右脳半球の働きがバランスされリハビリがすすむという報告がいくつかある。

そこで、上肢の重度麻痺患者に対し両手準備運動の効果を検証してみたそうな。



脳卒中の発症から6ヶ月以上経つ重度の上肢麻痺の患者16人について上肢の課題訓練（45分間）をおこなった。

課題訓練の直前に、
両手準備運動15分間　または
パソコンゲーム15分間（コントロール）をおこなうグループにわけた。

「両手準備運動」は両手が連動して鏡像運動する装置の上で手首の曲げ伸ばしを１周期１秒のペースでおこなった。

これらを１日2時間 x  週に２-３回ペースで 計15セッション行った。

TMSをつかって半球間抑制の程度も測定した。

上肢機能を、Chedoke Arm and Hand Activity Index9：CAHAI-9 および Fugl Meyer Upper Extremity：FMUE で6週間後までフォローした。



次のようになった。

・CAHAIスコアの改善度にはグループ間であきらかな差はみられなかった。

・FMUEでは両手準備運動グループが有意にすぐれた改善を示し、介入前後で10ポイント向上していた。（コントロールは4.4ポイントの向上）

・半球間抑制の持続性も両手準備運動グループであきらかにおおきかった。

上肢リハビリのまえに15分間の両手準備運動を加えることで重度麻痺患者の運動機能スコアがおおきく向上した、


というおはなし。




感想：

これって 両手のひらをあわせて指を絡めて離れないようにして、健常手でリードしながら両手首を左右にクキクキ動かすのと同じことと考える。特別な装置はいらないとおもうよ。

両手をパタパタ動かしてからリハビリすると左右の脳がシンクロしてどうのこうの…


両手準備運動をすると脳が刺激されて上肢リハビリが加速することが判明！


ランセット誌：ロボット上肢リハビリ まっっったく効果ない

奇跡のリハビリ：麻痺のない足が麻痺した足を救う！

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Non-paretic leg movements can facilitate cortical drive to the paretic leg in individuals post stroke with severe motor impairment: Implications for motor priming

2023　　6月　　アメリカ

クロスエデュケーションは、左右いずれかの肢の筋力や技能トレーニングがもういっぽうの肢にも向上効果をもたらす現象であり健常者でよく研究されている。

また、運動トレーニングのまえに準備運動（プライミング）をおこなうことで、運動皮質興奮性が高まりその後のトレーニング効果が向上することがわかっている。

脳卒中におけるプライミング研究のおおくは「大脳半球間競合モデル」に基づいており、病側M1（一次運動野）を促進し、非病側M1を抑制することを目指す。

とくにクロスエデュケーションに伴うこれらM1の変化はクロスアクティベーション（cross-activation）とも呼ばれている。

そこで、重度脳卒中患者での非麻痺側下肢の訓練が麻痺側下肢の筋力や反応時間、脳皮質の興奮性にどのような影響を与えるものか、くわしくしらべてみたそうな。

上肢訓練プライミングのメタアナリシス

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The Effect of Priming on Outcomes of Task-Oriented Training for the Upper Extremity in Chronic Stroke- A Systematic Review and Meta-analysis

2020　　5月　　ブラジル

ニューロリハビリテーションにおいて繰り返し運動訓練の効果を高めるために、その直前になんらかの刺激を与えることを良しとする「プライミング（予備的、準備的）」という考え方がある。

プライミング刺激としておもに次の5種、

1）脳刺激（rTMSやtDCS）、2）運動イメージや動作観察、3）感覚刺激（末梢感覚など）、4）運動準備（両手対称運動など）、5）薬理刺激、の分類がある。

これらの慢性期脳卒中の上肢麻痺への効果についてメタアナリシスをこころみたそうな。

両手をパタパタ動かしてからリハビリすると左右の脳がシンクロしてどうのこうの…

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Bilateral Priming Before Wii-based Movement Therapy Enhances Upper Limb Rehabilitation and Its Retention After Stroke: A Case-Controlled Study.
2014　　3月　　オーストラリア

両手準備運動には 脳卒中によって崩れた脳半球間のバランスを整える効果があるという。

実際のところどうなのか実験してみたそうな。


10人の脳卒中患者について14日間の上肢リハビリを行う。

リハビリに際して 15分間の両手準備運動を行い、つづいてゲーム機Wiiを用いた運動訓練を行った。

両手準備運動は健側の手首と連動する器具を用い麻痺手が受動的に動く仕組みになっている。

併行して両手準備運動の無い比較グループも用意した。

訓練前後の運動機能を評価した。


次のようになった。

・両グループともに上肢機能が改善した。

・両手準備運動グループで上肢機能スコアがずっと優れていた。

・この効果はリハビリのあと28日間以上継続していた。

上肢リハビリのまえに両手準備運動をすると回復がとてもはかどることが確認できた、


というおはなし。




感想：

元はといえば前脚だから、歩行訓練と同じように左右同期運動させるのはアリだと思う。

両手準備運動をすると脳が刺激されて上肢リハビリが加速することが判明！

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Bilateral Priming Accelerates Recovery of Upper Limb Function After Stroke: A Randomized Controlled Trial.
2013　　10月　　ニュージーランド
Priming Before Physical Therapy Facilitates Stroke Rehab

脳卒中後の自立の可否は上肢機能の回復にかかっている。

そこで、PTリハビリ前の両手準備運動が脳のバランスと機能回復に影響するか調べてみたそうな。


亜急性期の脳梗塞患者57人について、次の２グループに分けた。

*両手準備運動グループ→PTリハビリのまえに、左右連動する器具を使って両手首を鏡対称に運動させる。
*比較グループ→PTリハビリ前に、前腕に電気刺激を間欠的に与える。

これを15分間×週５回×４週間続ける。

６，１２，２６週間後の上肢機能を計測、比較した。
また、両脳半球の興奮性をTMSで測定した。


次のようになった。

・12週時点で、もうこれ以上良くなりそうもないってレベルまで回復を遂げた患者の割合は、両手準備運動グループが比較グループの3倍以上だった。

・左右脳半球間のバランスも両手準備運動グループで抜群に良かった。

両手準備運動をすると脳が刺激されて上肢リハビリが大いに加速することがわかった、


というおはなし。





感想：

そんな気がしてた。

だって両手、両腕を一緒に動かすと気持ちいいもん。

しびれた左手くんを右手兄さんが手本を示しながらサポートしてくれるような安心感、心地よさを 今でも感じる。

両腕トレーニングの脳機能への効果

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The modulatory effects of bilateral arm training (BAT) on the brain in stroke patients: a systematic review

2020　　11月　　中国

脳卒中患者の上肢について、両腕トレーニング（BAT）の脳機能測定上の効果を、

通常の運動トレーニングや片腕のみのトレーニング（UAT）と比べた研究のシステマティックレビューをこころみたそうな。

脳卒中リハビリの新たな可能性：上肢機能の3つの鍵

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Combining high dose therapy, bilateral motor priming, and vagus nerve stimulation to treat the hemiparetic upper limb in chronic stroke survivors: a perspective on enhancing recovery

2023　　6月　　アメリカ

アメリカには700万人以上の脳卒中経験者がおり、約半数が慢性的な障害を持っている。

上肢の片麻痺は最も一般的な障害で、生活の質に大きく影響する。

片麻痺の上肢リハビリテーションについて最近では年間300件ペースでランダム化比較試験が行われているにもかかわらず、有効な治療法は見つかっていない。

そこで、慢性期の脳卒中経験者の上肢機能回復に「有望な」3つの治療法（高用量訓練、両側運動プライミング、迷走神経刺激）についてまとめてみたそうな。

上肢機能の回復を促す準備刺激とは

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Primed Physical Therapy Enhances Recovery of Upper Limb Function in Chronic Stroke Patients.
2015　　7月　　ニュージーランド

上肢リハビリ直前の磁気パルス準備刺激の効果について調べてみたそうな。


慢性期脳卒中で片麻痺の患者18人について45分間の上肢理学療法の直前にシータバースト磁気刺激を与えた。

偽刺激グループも設けて、これを2週間行い　1ヶ月後、3ヶ月後の機能改善度、皮質運動興奮性、脳機能MRIの結果を比較した。


次のようになった。

・上肢機能を示すアクション・リサーチアームテストのスコアは1か月後も改善値を保っていた。

・治療2週間の中盤から成果が現れ始め 用量効果を示していた。

・1か月後、上肢機能の改善度と 皮質運動興奮性バランスおよび損傷脳側の前運動皮質の活動増加との関連が認められた。

リハビリ直前にシータバースト準備刺激を与えることで慢性期脳卒中患者の上肢機能が改善し、1ヶ月間以上効果が持続した。通常のリハビリ単体では十分な効果が得られなかった、


というおはなし。





感想：

この研究者グループは準備刺激が好きで、かつて両手パタパタ法を提唱していた。

両手準備運動をすると脳が刺激されて上肢リハビリが加速することが判明！

こんかい、通常ならTMS治療の話になるところを「準備刺激」にキーワードをすり替えている。タイトルにTMSと載せると時代遅れに見えてだれも読んでくれなくなるからではないだろうか。


おまけ：シータバーストとはなんなのか

麻痺上肢をうごかす運動準備低周波振動とは

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Low-Frequency Brain Oscillations Track Motor Recovery in Human Stroke
2019　　10月　　アメリカ

脳卒中による上肢の麻痺はながく続き 効果的な治療法はまだない。

運動をおこすタイミングの直前から発生するデルタ波やシータ波は、脳波の運動準備低周波振動（Movement preparatory low-frequency oscillations：LFOs）と呼ばれ脳刺激療法のターゲットとして注目されている。

動物実験ではLFOsと上肢運動機能との関連や、脳への低周波数の電気刺激による運動精度との関連が示されているが人での関連はよくわかっていないのでくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：デルタ脳波は回復のあかし

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Low-Frequency Oscillations Are a Biomarker of Injury and Recovery After Stroke
2020　　4月　　アメリカ

脳卒中後の運動機能の障害程度は、梗塞の大きさや皮質脊髄路への損傷の大きさをみると予想がつく。

さらに最近の研究では脳波の低周波成分（デルタ周波数）が脳の損傷を反映すると同時に、正常時の活動にも特徴的に見られるという。

そこで デルタ周波数帯の脳波と、脳卒中後の脳の損傷程度と運動機能回復との関連についてくわしくしらべてみたそうな。

運動観察が慢性期の脳卒中上肢麻痺に効くことが判明

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Does Action Observation Training With Immediate Physical Practice Improve Hemiparetic Upper-Limb Function in Chronic Stroke?
2015　　1月　　オーストラリア

運動観察はミラーニューロンネットワークを介して運動システムへの準備を促すという。

運動観察と理学療法を組み合わせたときの上肢機能の改善効果を調べてみたそうな。


脳卒中の慢性期で片麻痺の14人について、

*運動観察グループ
*リラクゼーション（比較）グループ

に分けた。

運動観察グループでは 30秒間の上肢運動ビデオを観せた直後に 同内容の理学療法訓練を行った。

2週間つづけた結果、


次のようになった。

・両グループ共に上肢運動機能および上肢使用の自己認識度が改善した。

・運動観察グループでの改善度はリラクゼーショングループのそれを大きく上回った。

・被験者は訓練前の運動ビデオを高評価した。

理学療法に運動観察を加えるとより効果的である。脳卒中の慢性期であっても簡単に成果を出せるかも、


というおはなし。



感想：

事前にリハーサルビデオを見せたら仕事がはかどった、ってだけの話にみえるけど 「ミラーニューロン」って単語をひとつはさむだけでアカデミックな印象になるよね。

「リマインド・トゥ・ムーブ」が上肢の運動野を活性化

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"Remind-to-Move" Treatment Enhanced Activation of the Primary Motor Cortex in Patients with Stroke
2020　　2月　　香港

脳卒中経験者の70％には半身になんらかの麻痺が残る。その結果、たとえば健常なほうの手ばかりを使って麻痺側の手の使用頻度が低下する。これを「学習された不使用」とよぶ。

この対策としてCI療法があるが、CI療法ではすでに手を開いたり閉じたりできるハイパフォーマンスな患者しか対象とならない。さらに1日6時間以上 健常手を束縛する厳しさから完遂できる患者がきわめて限られる。

CI療法の代わりとしての "Remind-to-Move" (リマインド・トゥ・ムーブ：RTM)の報告がいくつかある。RTMでは麻痺手に着けたデバイスが視覚メッセージとバイブレーションで手を使うことを思い起こさせてくれる。

RTMでは健常手を抑制する必要がないもののCI療法と同レベルの効果が得られているという報告もある。

さらに振動刺激が体性感覚野を活性化する効果、運動準備のための注意をうながし背外側前頭前野の活動を高める効果も期待される。

そこで、RTMによる脳皮質の活動を脳卒中患者と健常者で比べてみたそうな。

片麻痺の両手訓練と日常生活動作

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Effectiveness of Bilateral Arm Training for Improving Extremity Function and Activities of Daily Living Performance in Hemiplegic Patients.
2017　　2月　　韓国

上肢の運動支配は 左右それぞれ対側の脳半球が90％、同側の脳半球が10％を担っている。また、損傷した脳皮質は 麻痺手のみを動かす場合に比べ 両手運動時により活発になることがわかっている。

これらの事実から脳卒中の上肢リハビリには両手を用いる運動が推奨できるが、日常生活動作への影響はよくしらべられていない。


脳卒中で片麻痺の患者30人について、両手訓練と通常リハビリのみのグループにわけた。

両手訓練では皿洗い、コーヒー準備、タイピング、くだものをむく、洗濯物たたみ の5つの動作を訓練した。

両グループには通常のリハビリも行い、8週間後の上肢機能と日常生活動作を評価 比較したところ、


次のことがわかった。

・両グループともに上肢機能、日常生活動作がおおきく改善した。

・それらの改善度は両手訓練グループであきらかにすぐれていた。

脳卒中で片麻痺の患者には両手を使う訓練を加えると 日常生活動作の改善により効果的である、


というおはなし。


感想：

かつて麻痺手のみの強制訓練がベストであると かたくなに信じられていた時代があった。それを知らないと なぜことさらに "両手" をアピールするのか理解できないだろう。

上肢リハビリを促す睡眠の条件が明らかに

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Sleep Parameters, Functional Status, and Time Post-Stroke are Associated with Offline Motor Skill Learning in People with Chronic Stroke.
2015　　10月　　アメリカ

睡眠により運動学習が強化される（offline motor learning）という報告が増えている。

脳卒中経験者についてくわしく調べてみたそうな。


発症後6ヶ月以上経った慢性期脳卒中経験者20人と健常者10人について、夜間の睡眠前後での上肢の運動学習効果を測定した。

3日間研究所に泊まり 最初の2日間は準備にあて、3日目にジョイスティックを使った探索課題訓練を行い その後就寝し、翌朝に学習効果をテストした。

睡眠ポリグラフ検査との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・睡眠後の課題エラーの大きさが脳卒中経験者で明らかに減少していた。健常者では変化がなかった。

・睡眠効率が良く、ノンレム睡眠ステージ3の時間が短く、レム睡眠時間が長いほど運動学習効果が高かった。

脳卒中経験者の運動学習効果を促す睡眠条件をいくつか明らかにすることができた、


というおはなし。




感想：

慢性期患者でも効果ありってとこがおもしろい。

そういえばリハビリ入院してたころ、ある日テーブルに散らしたおはじきがひとつも拾えなかったのに 一晩寝たら翌日には難なくできるようになってたことがあったなぁ。

シータ波対称性と上肢機能障害

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Are early measured resting-state EEG parameters predictive for upper limb motor impairment six months poststroke?

2020　　11月　　オランダ

脳卒中による半球損傷は脳波のとくにデルタ波およびシータ波の変化に反映されるとする報告がある。

そこで、脳卒中後の早い時期に記録された安静時脳波の左右対称性から、6ヶ月後の上肢機能スコア上の運動障害を予測できるかどうかを検証してみたそうな。

両腕トレーニングの左右脳卒中の違い

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Effects of bilateral arm training on upper extremity function in right and left hemispheric stroke

2021　　1月　　パキスタン

脳卒中経験者のおおくは上下肢に知覚運動障害を負う。

もっともおおいのは上肢で、脳卒中の慢性期では40％が障害を経験しているという。

リハビリ戦略の1つとして麻痺手を強制使用するCI療法があるが、安全性への懸念や参加のための前提条件などおおくの制限がある。

いっぽう麻痺手と非麻痺手を同時に使用する「両腕トレーニング（bilateral arm training）」にはそれらの条件はない。

両腕トレーニングの有効性を示すエビデンスは十分にあるが、損傷脳半球の左右による効果の違いはあきらかになっていないのでくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中と性：新時代の性的リハビリテーションへの道

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Talking about Sexuality in Stroke Individuals: The New Era of Sexual Rehabilitation

2023　　6月　　イタリア

脳卒中後の性的機能障害は、性欲、勃起、性的興奮、オーガズム、性行為の頻度などを含み、これらは脳卒中の影響により低下することが多い。

そこで、性的機能の評価やリハビリテーション分野での性評価の重要性について総説をこころみたそうな。

TIME誌：世界初！脳卒中患者で脳深部刺激療法

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Exclusive: Woman Can Move Again After a Breakthrough Stroke Treatment
2017　　8月　　アメリカ

脳の奥に電極を埋め込んでパルス電流を流す「脳深部刺激療法（DBS）」はすでにパーキンソン病での手の震えの治療などに用いられている。

これを脳卒中麻痺からの運動機能を取り戻す目的で 世界ではじめて患者に応用してみたそうな。

・ジュディ59歳は2年前に脳卒中になり左半身が麻痺した。

・歩けるようにはなったものの、左肘は90度に曲がり手の指はまったく開くことができなかった。

・2016の12月、クリーブランドクリニックで小脳を刺激するDBS装置の埋め込み手術を受けた。

・装置に通電し 理学療法を4ヶ月間うけたところ、医師の想像をうわまわる回復を示した。

・手が開くようになり財布をあけたり着替えや料理ができるまでに回復した。

・実験プロトコールでは4ヶ月で装置をスイッチオフにして 持続効果を検証する予定であったが、喜んでいる彼女をみてスイッチを切るのは忍びないと考え通電を継続することにした。

・彼女はいまもDBSを受けながらリハビリを続け、クリニックでは次の患者の準備もできたところである、

というおはなし。

動画リンク↑

感想：

ビデオをみて、これは未必のヤラセであると確信した。
功名心あふれる医師とかまってちゃん患者が互いの気持ちをそんたく（忖度）しあった結果このようになった。

1件目から実験プロトコールを変更してしまっているのがなによりの証拠。装置をスイッチオフにせずに一体どうやって効果を検証できると言うのか？

患者があまりにも大げさに回復を演じてしまったものだから、スイッチオフにしたときにどのように振る舞う「べき」かが 医師にも患者にもわからなくなった。
ボロがでることを恐れて ほとぼりが冷めるまで通電期間を延長したと考える。

このとき（←リンク）とまったく同じものを感じる。

COVID-19の性差 なぜ男性は弱いのか？

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SEX DISPARITIES IN COVID-19 SEVERITY AND OUTCOME- ARE MEN WEAKER OR WOMEN STRONGER?

2020　　11月　　イタリア

COVID-19の発生は世界的な公衆衛生上の問題であり、社会生活のほとんどの側面に深刻な影響を与えている。

多くの研究により、COVID-19患者の転帰における性差が示唆されているが、これは主にウイルス感染のメカニズム、ウイルスに対する免疫反応、炎症亢進、および全身合併症、特に血栓塞栓症の発生によるものである。

これらの違いは、高齢のCOVID-19患者において より顕著に現れるようである。

疫学的には COVID-19の重症度と転帰の性差が報告されている。ウイルスへの感染率は男女ともに同様に思われるが、年齢層に関係なく、女性の方が男性よりも好ましい経過をたどっている。

アンドロゲンやエストロゲンを含む性ホルモンは、ウイルスの侵入や負荷に影響を与えるだけでなく、COVID-19の臨床症状、合併症、そして最終的には転帰にも影響を与える可能性がある。

そこで、COVID-19への感受性および転帰の性差に関する文献、およびその根拠となりうる病態生理学的または分子機構の基礎となる文献を包括的にまとめてみたそうな。