HALリハビリ 期待外れだった

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A Randomized and Controlled Crossover Study Investigating the Improvement of Walking and Posture Functions in Chronic Stroke Patients Using HAL Exoskeleton - The HALESTRO Study (HAL-Exoskeleton STROke Study)
2019　　3月　　ドイツ

脳卒中慢性期の下肢リハビリとして外骨格ロボットを着けた歩行訓練が期待されている。

とくにHAL（ hybrid assistive limb）では患者の筋電シグナルをトリガーとして動作することから神経の可塑性をうながす効果が考えられる。

そこで、前時代的な考えかた（ボバースコンセプトや促通）にもとずく通常の理学療法とHALをつかったリハビリの効果を比較してみたそうな。



慢性期脳卒中で中レベル以上に歩行困難な片麻痺患者18人について、

通常の理学療法もしくは体重支持付きHALトレッドミルを各6週間、30分間ｘ30セッションおこなった。

じっさいには患者を2グループにわけて理学療法とHALリハビリの両方をグループごとに1週間の間をあけて理学療法とHALリハの順番を換えて（Crossover Study）おこなった。

10m歩行タイム、タイムアップアンドゴー、6分間歩行距離、歩行自立度FAC、バランス能力を評価 比較したところ、



次のようになった。

・両リハビリ方法ともにいくつかの指標で有意な改善はみられたものの、

・いずれもあきらかな差は確認できなかった。

HALリハビリが理学療法よりも効果的であるとは言えなかった、


というおはなし。



感想：

実はこの種のロボット下肢リハビリを肯定する質の高いエビデンスはほとんど存在していない。↓

下肢ウェアラブルロボットのリハビリ効果

脳卒中患者が歩行困難な理由は 脚にちからがはいらないからではなく、感覚麻痺によりちからをいれるタイミングがわからないがゆえにバランスをとれないからである。↓

慢性期の下肢感覚麻痺の割合と転倒

だからパワーだけをアシストされたところで患者は立っていることすらままならない。これでいったいなにをリハビリするというのか？

どうかHALを着けた患者を天井から吊るす「滑稽さ」に思い至ってほしい。

脳卒中の下肢リハの序列が見えた もちろん標準リハは最下位

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Comparative effects of six rehabilitation therapies on lower limb function and gait function in stroke patients: a network meta-analysis of 33 RCTs

2026　　3月　　中国

脳卒中のあとには、下肢の機能低下や歩行障害がよくみられる。発症後には神経可塑性が高まりやすい時期があり、このタイミングに適切なリハビリを行うことが回復に重要である。 

一方で、脳卒中後のリハビリにはいくつもの方法がある。標準的なリハビリ、有酸素運動、筋力トレーニング、ロボットやVRを使う方法、伝統的中国リハビリ、ニューロモジュレーションなどである。

しかし、これまでの研究では、特定の方法と標準リハビリを比べたものが多く、複数の方法を同時に比べた整理は十分ではなかった。そこで、これら6種類のリハビリをまとめて比較し、どの方法が下肢機能や歩行機能により有利かをくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：脳卒中のリハビリやってなかった

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Rehabilitation Therapy Doses Are Low After Stroke and Predicted by Clinical Factors

2023　　2月　　アメリカ

脳卒中は長期にわたる障害のおもな原因である。

脳卒中リハビリテーションを充実させることは機能転帰の改善につながると考えられているので、

発症後1年間のリハビリ量とその予測因子についてくわしくしらべてみたそうな。

「脳卒中後の機能障害における比例回復則――早期のリハビリは要らないのか？

脳卒中後の機能回復に関して、「比例回復則（proportional recovery rule, PRR）」と呼ばれる経験則が報告されています。これは、多くの脳卒中生存者において失われた機能の約70%が数か月以内に自然回復するというもので、初期障害の程度から最終的な回復量を高い精度で予測できる可能性を示唆しています。

本レビューでは、この法則が成立する領域と限界、神経学的根拠、反証や批判、リハビリ介入の影響、および自然回復に関する議論について、信頼性の高い英語論文をもとに整理します。

Stroke誌：下肢運動機能の比例回復則からわかること

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Proportional Recovery From Lower Limb Motor Impairment After Stroke
2017　　3月　　ニュージーランド

脳卒中のあと皮質脊髄路にダメージが無い場合、その後のリハビリ訓練量にかかわらず 低下した運動機能の一定の割合≒70％が3ヶ月後には自発的に回復するという経験則があり "Proportional Recovery Rule"（比例回復則）ともいわれている。

比例回復則は上肢機能についてはよく調べられているが下肢の報告は無いのでしらべてみたそうな。


脳卒中患者32人の下肢運動機能を3日後と3ヶ月後に評価した。

皮質脊髄路の健全性はTMSとMRIで評価した。
これらと運動機能の回復度、リハビリ訓練時間との関連を解析したところ、


次のようになった。

・3ヶ月後、低下した下肢運動機能の74％が回復した。

・皮質脊髄路の健全性は下肢回復度の予測の役に立たず、

・しかも回復度はリハビリ訓練時間にもよらず、初期の運動機能低下度のみで決まった。

・上肢の研究では患者の30％は比例回復則にフィットしないはずなのに、今回そういった患者群はなかった。

脳卒中での下肢運動機能の低下は 3ヶ月後にその70％まで回復した。上肢研究でみられた比例回復則に沿わない患者群がいなかったことは 微力ながら別の神経経路（網様体脊髄路）の寄与があったことをうかがわせる。訓練量にもよらなかったことから、比例回復則はもともと備わっている生体プロセスなのであろう、


というおはなし。

回復度ΔFMは訓練時間と相関しない。


感想：

比例回復則は2006年ごろから話題になりはじめて、すでに失語や半側空間無視でも同様の効果が確認されている。

ようするに神経インフラさえ残っていれば、リハビリしようがしまいが 落ち込んだ機能スコアぶんの70％は勝手に回復する ってこと。

リハビリ訓練と回復はまったく関係ないというこれ↓に通じるものがある。

題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

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コクラン：脳卒中リハビリに時間をかける効果

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The effect of time spent in rehabilitation on activity limitation and impairment after stroke

2021　　10月　　イギリス

脳卒中は身体障害の主な原因であり、多額の経済コストを生じ生活の質の低下をもたらす。

リハビリテーションが機能回復を促して、生活や社会参加を改善することで障害の影響を小さくできると考えられている。

リハビリが転帰に影響する因子には、費やした時間、頻度、期間、などがある。

これらについておおくの研究があるものの、一致した見解は得られていない。

そこで、リハビリの時間、頻度、期間について、いままでの研究のレビューをこころみたそうな。

ロボット支援上肢リハビリ 大規模研究の結果

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Robot-assisted training compared with an enhanced upper limb therapy programme and with usual care for upper limb functional limitation after stroke- the RATULS three-group RCT

2020　　10月　　イギリス

脳卒中後の腕の機能低下はよくあることで、ロボット支援トレーニングはこれを改善できる可能性がある。

その有効性と費用対効果を、集中的上肢リハビリプログラムと通常ケアとで大規模に比較してみたそうな。（RATULSトライアル）

運動不要？脳卒中後の下肢リハビリの新常識

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Evidence of motor imagery for lower limb motor function recovery after stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

2023　　8月　　中国

脳卒中患者の下肢運動機能の障害は、リハビリテーション医学にとって重要な課題である。

運動イメージ訓練では、実際に下肢を動かすことなく運動機能を改善できるとされている。

しかしこの治療法には明確なガイドラインがなく、効果にばらつきがあり有効性に疑問も呈されているので、

これまでの研究のメタアナリシスをこころみたそうな。

その脳卒中リハビリ、やるだけ無駄？効果が薄い方法と有効な方法をコクランが公開！

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Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke

2025　　2月　　イギリス

脳卒中後のリハビリテーションにはさまざまな方法があるが、どれが本当に効果的なのかは議論の的となっている。

特に、歩行やバランス能力の回復に焦点を当てた研究は多く、その中でも有効なアプローチとそうでないアプローチがある。

そこで、Cochraneが最新研究からどのリハビリ方法が効果的なのかをくわしくレビューしてみたそうな。

nature.com：運動イメージ＋歩行訓練のRCT

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A randomized controlled trial of motor imagery combined with structured progressive circuit class therapy on gait in stroke survivors
2020　　４月　　タイ

脳卒中経験者の歩行は、脚の運びに時間を要し 速度も歩調もおそい。また33-55%には時空間的にあきらかな非対称性がみられるという。

運動イメージ訓練（MI：Motor Imagery）はこれまで上肢機能への応用がおおくなされてきたが下肢機能についてのそれは少ない。

そこで、運動イメージ訓練と下肢のトレーニング Structure Progressive Circuit Class Training (SPCCT) を組み合わせたときの効果を検証してみたそうな。

下肢ウェアラブルロボットのリハビリ効果

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The Effectiveness of Lower-Limb Wearable Technology for Improving Activity and Participation in Adult Stroke Survivors: A Systematic Review.
2016　　10月　　イギリス

脳卒中患者にとって歩行できるようになることは一番の関心事である。

外骨格タイプのウェアラブルロボットによる下肢リハビリ支援の研究は数多くなされているもののその効果はよくわかっていない。

これまでの研究をまとめてみたそうな。


関係する過去の研究からランダム化比較試験のみを厳選して内容をよく調べたところ、


次のことがわかった。

・940の関係論文から11件の研究に絞り込んだ。

・研究ごとに 脳卒中の種類や重症度はさまざまで、

・被験者数も12人～151人、平均49人と少なく、

・手順の複雑さ、解析方法の統一性のなさが目立った。

ウェアラブルロボットをつかった下肢リハビリ支援が有効であるとするエビデンスはほとんど見つからなかった、


というおはなし。


感想：

脳卒中患者が歩くのに苦労している理由は脚に力が入らないからではない。足の感覚が麻痺していて 重心がどこにあるのかわからない恐怖がために杖が手放せない。

だからパワーアシストロボよりもシルバーカー↓のほうが役に立つ気がしてならない。

最新ロボット i-Walkerが脳卒中の歩行をアシスト

入院中の脳卒中患者にひとりリハビリやらせたら 思いのほか評判が良かった

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Patient-directed therapy during in-patient stroke rehabilitation: stroke survivors' views of feasibility and acceptability.
2015　　4月　　イギリス

療法士さんの監督なしに患者自らが主導する「ひとりリハビリ」が実際可能なものか、試してみたそうな。


脳卒中の発症後1週間以上経った入院患者94人について、ひとりリハビリを毎日4週間やってもらった。

ひとりリハビリの内容は、上肢のミラーセラピーと下肢のエクササイズ。


次のことがわかった。

・患者は概ね ひとりリハビリに好意的だった。

・具体的な感想は、71%が「有意義である」、68%は「楽しい」、59%が「効果があった」、88%が「仲間にも薦めたい」 だった。

・下肢エクササイズはミラーセラピーよりも評価が高かった。

・使用する用具の準備、設置が症状の重い患者にはキツかった。

・ヤル気の喪失と監督者の不在は不安要素だった。

患者主導のひとりリハビリは容認できるものだったが、問題発生時の対応方法やヤル気を維持するための工夫が必要であろう。ひとりリハビリは療法士を増員せずに患者のリハビリ時間を大幅に増やすことができる方法である、


というおはなし。



感想：

療法士さんのマンパワーに依存した脳卒中リハビリの現状から懸命に自立しようとする強い意志が イギリスからは感じられる。↓

Wiiが脳卒中リハビリに有効であることを文句なしに証明することにした

じっさい ビデオゲームで脳卒中リハビリする療法士さんはどれくらいいるの？

作業療法士さんに来てもらったけど効果が無いばかりか気晴らしにもならなかった

下肢のイメージトレーニング効果

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Effects of Motor Imagery Training for Lower Limb Dysfunction in Patients with Stroke A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

2022　　9月　　中国

運動イメージ訓練は、実際の動作をともなうことなく想像だけで運動リハーサルをおこなう簡単かつ低コストな方法であり、麻痺の程度によらない。

これまで脳卒中患者への有効性を示すおおくのエビデンスがあるが、とくに下肢機能への影響についてメタアナリシスをこころみたそうな。

脳卒中の比例回復則 リハビリはほんとうに必要か？

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Does Stroke Rehabilitation Really Matter? Part A: Proportional Stroke Recovery in the Rat.
2018　　1月　　カナダ

脳卒中で失われた患者の機能が、障害の程度に比例してその70％くらいまで自発的に回復する現象を "proportional recovery rule"（比例回復則）と呼ぶ。

これまで比例回復則は上下肢の運動機能および半側空間無視、失語症でも報告されていて、脳卒中患者のおよそ80％がこの現象をしめす。

皮質脊髄路や運動誘発電位の健全性が比例回復則と関連するとの見方もある。

回復が自発的にすすみリハビリの有無によらないことから生物の持つ本質的な治癒メカニズムと考えられ、脳卒中リハビリの存在意義が問われている。

ところが人で実験する場合、いかなるリハビリ行為もまったく行わない群を設けるのはほとんど不可能に近い。

そこで完全管理の動物をつかって比例回復則を確認できるものか 実験してみたそうな。

ランセット誌：脳卒中リハビリは家族にまかせて問題ない

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Family-led rehabilitation after stroke in India (ATTEND): a randomised controlled trial.
2017　　6月　　インド

インドではリハビリを専門とする施設が非常にすくないためほとんどの脳卒中患者は利用する機会がない。

専門性の高いリハビリ資格をもったスタッフから患者家族にその職能権限を移譲する「タスクシフティング（Task Shifting）」には関心が寄せられているがその安全性は定かでない。

そこで大規模に実験してみたそうな。


14の病院に入院した脳卒中患者1250人を2グループに分け、いっぽうのグループの家族にリハビリトレーナーとしての訓練をほどこし 早期に退院させて自宅で患者のリハビリを行わせた。

患者家族への訓練は病院にて1日1時間x3日間で 障害の評価、目標の建て方、トレーニング方法、励まし方などを学ばせた。

6ヶ月後の患者状況を病院での通常リハビリグループと比較したところ、


次のようになった。

・1日あたりのリハビリの時間、総リハビリ時間は両グループでほぼおなじに設定できた。

・6ヶ月後、死亡または要介護状態にある患者の割合は両グループともに47％だった。

・死亡者や再入院の率もグループ間でほとんど差がなかった。

・非致死性のイベント率もほとんど差がなかった。

脳卒中患者へのリハビリ業務を患者家族に移譲（タスクシフティング）したところ、通常のリハビリにくらべ有害な点はまったくなかった、


というおはなし。


感想：

脳卒中リハビリの成果は訓練の量や質によらないことがわかってるから、有害でないならタスクシフティングしない理由がないね。

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

Stroke誌：下肢運動機能の比例回復則からわかること

下肢装具をやめてしまう理由

元
The regularity of orthosis use and the reasons for disuse in stroke patients
2018　　6月　　トルコ

下肢装具は脳卒中患者の歩行リハビリによく用いられる。

下肢装具の使用頻度と使わなくなった理由についてくわしくしらべてみたそうな。


リハビリ病院から退院して6ヶ月以内の 亜急性期脳卒中で下肢装具の処置を受けた男女64人について調査したところ、

下肢で比例回復則Fitterなら上肢でもFitter？

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Is the proportional recovery rule applicable to the lower limb after a first-ever ischemic stroke?
2018　　1月　　オランダ

脳卒中のあと6ヶ月間の神経障害からの回復は単に時間の問題であり、回復はほとんどすべて自然に起こるという報告がいくつもある。しかしこのしくみについてはよくわかっていない。

その回復ぶんは上肢、半側空間無視、失語で共通していて、脳卒中で低下した機能スコアの60-97％の回復が期待でき、"proportional recovery rule"（比例回復則）とよばれる。

この比例回復則が上肢機能に適合しない患者は、半側空間無視にも適合しないことから神経障害に共通した自発的回復メカニズムがあることをうかがわせる。

そこでほとんど検証されていない下肢機能の比例回復則の有無と適合者（Fitter）および非適合者（non-Fitter）を見分ける特徴とその条件が上肢機能にもあてはまるものか確かめてみたそうな。


脳梗塞患者202人について、発症後72時間以内と6ヶ月後に下肢機能（FMA-LE）および上肢機能（FMA-UE）を評価した。

発症直後の下肢機能から比例回復則で予測される機能回復を果たした適合者と予測から外れた非適合者の特徴をしらべた。


次のようになった。

・87％の患者の下肢機能が比例回復則にしたがっていた。

・その回復は機能低下ぶんの64％だった。

・発症直後のFMA-LEスコアが14ポイント以上のすべての患者は比例回復則に適合していた。

・しかし14ポイント未満であっても78人のうち51人が比例回復則に適合していた。

・非適合者は適合者よりも初期の神経症状が重かった。

・下肢機能の比例回復則に適合しなかったすべての患者は上肢機能の比例回復則にも適合しなかった。

比例回復則への適合度は患者ごとに下肢と上肢で一貫しているようにみえた。適合者を見分ける方法が確立すればリハビリ計画におおきく役立つだろう、


というおはなし。


感想：

昨年の報告でも下肢のFitter率は非常に高い。

Stroke誌：下肢運動機能の比例回復則からわかること

つまり重症患者を除くと、歩行訓練はやってもやらなくても ほとんど全員が自然と歩けるようになるということ。

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ロボット支援上肢リハビリで動作回数を増やしたら

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Impact of Dose of Combined Conventional and Robotic Therapy on Upper Limb Motor Impairments and Costs in Subacute Stroke Patients: A Retrospective Study

2022　　2月　　フランス

上肢リハビリテーションにロボット支援を取り入れると、難度の高い繰り返し訓練を高用量かつ低コストに提供できる利点がある。

しかし訓練用量と効果との関連はあきらかでないのでくわしくしらべてみたそうな。

短下肢装具を与えると転倒3倍

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The effect of ankle-foot orthoses on fall-near fall incidence in patients with (sub-)acute stroke- A randomized controlled trial
2019　　3月　　オランダ

入院中に転倒を経験する脳卒中患者は14-65％、退院後6ヶ月間の転倒は37-73％という。

これは年間1.3-6.5回の転倒頻度に相当し、一般高齢者の0.65回をおおきく上回る。

短下肢装具はつま先のクリアランスを確保しかかと着地を促す。短下肢装具によって転倒を防ぐ効果が期待できるがくわしい調査はまだない。

そこでランダム化比較試験を試みたそうな。



急性期の脳卒中で片麻痺の患者33人をすぐに短下肢装具を与える早期グループ16人と9週間後から与える遅延グループ17人にわけた。

1-8週、さらに9-52週目まで転倒の有無をフォローしたところ、



次のようになった。

・1-8週では、短下肢装具を早期に与えられたグループで転倒があきらかにおおく 11回 vs. 4回で、頻度は2.9倍だった。

・さらに 転倒した早期グループのうち63.6％は装具を着けていないとき（移乗や立ち上がり）に転倒していた。

・転倒しそこねたケースは 1-8週、9-52週でグループ間に差はなかった。

・骨折を含む重症を負ったケースは6件あった。

早期に短下肢装具を与えられた患者グループで転倒回数があきらかにおおかった。しかも彼らの63.6％は装具を着けていないときに転倒していた、


というおはなし。




感想：

急性期は自発的な回復が起こっている真っ最中（比例回復則）なわけで、そんなタイミングに足首の固定をこころみるのはおかしい。

また 早い時期に物々しい装具を与えることは「じぶんはもうまともに歩けないんだ」という意識を強化して歩行への自信を失わせるだけである。だから装具を着けてもいないのに転ぶ。

これ↓とおなじ。

脳卒中リハビリは害!? 骨折しやすくなることが判明

そもそも装具を急ぐ理由はなさそうだ。

下肢装具をやめてしまう理由

短下肢装具を始めるに適した時期は、、

短下肢装具は使ったほうがいいの？

運動イメージ訓練の下肢リハビリ効果

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Motor Imagery Training on Muscle Strength and Gait Performance in Ambulant Stroke Subjects-A Randomized Clinical Trial.
2016　　3月　　インド

運動イメージ訓練は実際に運動をすることなく頭の中だけで特定の運動動作を行う。この訓練効果を脳卒中患者の下肢の運動機能について調べてみたそうな。


発症後3ヶ月以上経つ脳卒中で片麻痺の患者40人について、運動イメージ訓練あり、なしのグループに分けた。

運動イメージ訓練では 動作課題の音声指示を録音したものを リラックスした環境で聴きイメージする。1回30分ｘ週4回ｘ3週間行う。

並行して通常の理学療法も行う。

この前後で下肢筋力、歩行スピードを測定した。


次のようになった。

・3週間後、両グループ共に下肢の運動機能が大きく改善した。

・特に運動イメージグループで大腿の屈筋 伸筋、膝の伸筋、足首の背屈筋および歩行スピードの改善度が比較グループに比べ明らかに優れていた。

通常訓練に運動イメージ訓練を加えることで下肢筋力、歩行パフォーマンスが大きく改善できた、

というおはなし。



感想：

初めてのエスカレータの前日には頭が疲れて気を失うくらいイメージ訓練やったよ、 自己流だけど。

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