日本の救急現場：脳卒中の脅威

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Etiology and clinical characteristics of patients with severely impaired consciousness in prehospital settings: A retrospective study

2023　　6月　　日本

救急外来を訪れる全患者の5-10％には意識障害がある。

重篤な意識障害では病歴の聴取や診察が困難である。

とくに脳卒中は治療の遅れが予後の悪化につながるので早期の鑑別が必要である。

そこで、病院前段階での重度の意識障害の原因としての脳卒中と鑑別指標についてくわしくしらべてみたそうな。

三叉神経電気刺激：植物状態を打破！

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Trigeminal nerve stimulation for prolonged disorders of consciousness: A randomized double-blind sham-controlled study

2023　　5月　　中国

遷延性意識障害（Prolonged Disorders of Consciousness）は、昏睡が28日以上つづく状態を指す。

これら患者の約20％は、1-5年後に意識を取り戻すことができたとする報告があり、より積極的なリハビリテーションが求められている。

経皮的三叉神経電気刺激（TNS）は片頭痛やてんかん、うつ病への効果が示されている。

ラットをつかった実験では脳損傷に対する脳保護効果が認められているので、遷延性意識障害の患者でTNSのランダム化比較試験をおこなったそうな。

くも膜下出血で1ヶ月間 意識障害 → リバスチグミン胸に貼った翌日 話せるようになった

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認知症薬で意識障害改善か 脳卒中後遺症に貼り薬 
2015　　5月　　Japan

『...脳卒中の 発症後、名前が言えず、食事もできない意識状態が１カ月続く７０～９８歳の患者１２人に、認知症治療薬「リバスチグミン」を胸などに貼り、経過を観察した。
その結果、脳卒中のうち、くも膜下出血の２人はいずれも翌日には簡単な会話ができるようになり、１週間後には自分で食事ができるようになった。』




感想：

単にマーケティングが上手なだけなのかも知れないけど、この数日なんども目にするのでメモ。


関連リンク：

意識障害に対するリバスチグミンの効果

エビデンス主義と私の闘い

遷延性意識障害の主な原因は脳卒中 in あおもり

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Epidemiological Investigation of Patients in Persistent Vegetative States in Aomori, Japan.
2015　　8月　　日本

遷延性意識障害（持続的植物状態）の原因や特徴を青森県民について調べてみたそうな。


患者の性別、年齢、病気の原因、入院施設の種類に関するアンケート調査を 青森県の682の医療施設に対して行った結果、


次のことがわかった。

・217施設（31.8%）から回答があった。

・1198人の遷延性意識障害患者（男性/女性=381/817）データを得た。

・そのうち80歳以上が63.4%を占めた。

・64.4%は脳卒中が原因だった。

・48.1%は介護施設に、34.6%は病院に入院中だった。

・青森県では100万人あたり患者869人の割合で、宮城県の2倍に相当した。

将来、高齢化が進むと 遷延性意識障害患者も増加するだろう、


というおはなし。


感想：

30年くらいまえ青森の女医さんに 脳卒中になることを「あたるって言うのよ」 とやさしく教えてもらった思い出。

アマンタジンで脳出血の植物状態が回復した

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The Use of Amantadine in Patients With Unresponsive Wakefulness Syndrome After Severe Cerebral Hemorrhage

2020　　6月　　中国

近年、アマンタジン（Amantadine）が外傷性脳損傷による重度の意識障害である無反応覚醒症候群（UWS:unresponsive wakefulness syndrome）に有効であるとするRCT報告が増えている。

しかし脳出血患者への応用の報告はまだない。

そこで、脳出血でUWSの患者へのアマンタジンの効果を試してみたそうな。

Stroke誌：脳内出血患者が亡くなるほんとうの理由

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Withdrawal of Life-Sustaining Treatment Mediates Mortality in Patients With Intracerebral Hemorrhage With Impaired Consciousness

2021　　9月　　アメリカ

脳内出血患者の入院時の意識レベルの障害は、転帰や生命維持治療の差し控え決定（withhold life-sustaining treatment：WOLST）にも影響する可能性がある。

そこで、入院時の意識レベルと死亡率、WOLSTとの関連について、多施設間で大規模にしらべてみたそうな。

脳の覚醒革命: モダフィニルがくも膜下出血の意識回復！

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Modafinil therapy and mental status following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: comprehensive stroke-center analysis

2024　　2月　　アメリカ

意識障害は動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）後の回復を妨げる。

覚醒促進薬である「モダフィニル」は脳卒中生存者の疲労治療に有効であるが、急性期におけるデータは乏しい。

そこで、モダフィニルの使用がaSAH後の精神状態に及ぼす影響をくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中後の嚥下障害：死亡率の謎

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Dysphagia after ischemic and hemorrhagic stroke: A propensity-matched 20-year analysis of the national inpatient sample

2023　　8月　　アメリカ

嚥下障害は脳梗塞および脳内出血によくみられる症状であるが、脳卒中後の嚥下障害の全国的な傾向についてはほとんど知られていない。

そこで、脳梗塞および脳内出血後の嚥下障害の危険因子と、これらの患者の院内転帰をくわしくしらべてみたそうな。

軽いくも膜下出血後の認知障害の割合

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Cognitive Impairments and Risk Factors After Ruptured Anterior Communicating Artery Aneurysm Treatment in Low-Grade Patients Without Severe Complications: A Multicenter Retrospective Study

2021　　2月　　中国

くも膜下出血の致命率は35%で、生き残った65%のうち 80%は回復良好であるが、46%は認知機能に問題を抱えるという。

しかし認知機能を長期にフォローした調査はすくないので、軽度のくも膜下出血での認知機能についてくわしくしらべてみたそうな。

都内に住んでいると、脳卒中になっても電話して7分で救急車が来るらしい

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Relationship Between Time from Ambulance Call to Arrival at Emergency Center and Level of Consciousness at Admission in Severe Stroke Patients.
2012　　10月　　日本

脳卒中になってから病院に到着するまでの時間と意識障害の程度について調べてみたそうな。


東京の救急センターに入院した重症脳卒中患者

712人の医療記録を解析した結果、


次のことがわかった。

・救急車要請してから現場に到着するまでの平均時間は7分間だった。

・救急車要請してから病院に到着するまでの平均時間は37分間だった。

・これらの時間が長いと入院時の意識障害の程度が著しく悪かった。

脳卒中から入院まで時間がかかった患者ほど意識レベルが低かった。

入院時の意識障害の程度は予後を大きく反映するから

もっと早く患者を運べるようにしたいものである…


というおはなし。






感想：

7分で救急車が来るって既に充分早いと思う。

帰りにも7分だから、 37-(7x2)=23分間現場に居ることになる。

頑張ってこれを10分縮めたとして、


患者の状態は良くなるのかな？

この10分で お医者さんはなにかできることあるのかな？？

nature.com：脳内出血ここをやられると意識が戻らない

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Deep structural brain lesions associated with consciousness impairment early after hemorrhagic stroke
2019　　3月　　アメリカ

脳卒中からの意識回復のメカニズムはよくわかっていない。これまで皮質下の、視床、被殻、尾状核、淡蒼球といった構造の重要性が指摘され これに関係する上行性網様体賦活系（ascending reticular activating system ：ARAS）や mesocircuit model といった障害と回復のモデルが提唱されている。

そこで脳内出血での皮質下の脳損傷と意識レベルとの関連をくわしく解析してみたそうな。


脳内出血患者158について、入院時のMRIと集中治療室ICUをでる時点での意識レベルとの関連を機械学習アプローチで解析して、

最初のMRI画像からのちの意識回復を予測するモデルを構築した。



次のことがわかった。

・MRI時点で患者の3分の1は意識がなかった。

・彼らの半数はICUをでるときには意識がもどっていた。

・従来の出血体積と正中偏位の評価に加えて、MRIからみた深部構造への病変のひろがりから意識障害と回復の予測ができた。

・とくに、中脳の脳脚部（midbrain peduncle）と橋被蓋（pontine tegmentum）に病変が及んでいるか否かが予測結果におおきく影響していた。

・今回のモデルで意識回復が予測された患者では機能回復も良好だった。

これまでの血腫体積と正中偏位の評価に加え、MRIで病変の深部構造へのひろがりをみることで意識回復の可能性をより正確に予測できるであろう、


というおはなし。




感想：

MRIの音がやんだ直後にAIが間髪いれず「意識が戻る確率は3720分の1です」っておしえてくれる世の中は もう すぐそこ。

脳卒中後の身体意識の回復はいつ起きる

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Recovery of Body Awareness After Stroke: An Observational Study

2021　　11月　　オーストラリア　　

身体意識（body awareness）は生理的状態、感覚認識、動作、の相互作用プロセスと考えられ、個人によって異なる。

脳卒中後の身体意識の障害は珍しくなく、回復におおきな影響を及ぼすと考えられる。

身体意識の回復の経時的な変化についてはほとんどわかっていないので、くわしくしらべてみたそうな。

COVID-19感染症の神経障害と再活性化

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Explanation for COVID-19 infection neurological damage and reactivations
2020　　4月　　アメリカ

2019年に中国の武漢に出現した病原性ウイルスによりCOVID-19感染症がうまれた。
典型症状として発熱、咳、下痢、倦怠感を引き起こし、高い死亡率をもたらしている。

2020年1月中旬から2月中旬にかけて、確認されたCOVID-19感染症の重症患者を含む214人を神経内科医が診察した。

78人の患者（36.4％）がめまい、頭痛、意識障害、脳梗塞または脳出血の急性脳血管障害、運動失調、痙攣などの中枢神経系症状、
さらに味覚障害、嗅覚障害、視力障害、神経痛などの末梢神経系症状、
を示した。

無症状もやもや病 隠された5年間の脳卒中リスク

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Five-Year Stroke Risk and Its Predictors in Asymptomatic Moyamoya Disease: Asymptomatic Moyamoya Registry (AMORE)

2023　　5月　　日本

無症状のもやもや病患者における長期的な転帰は不明である。

そこで、5年間の脳卒中リスクとその予測因子をくわしくしらべてみたそうな。

意識低下から脳卒中を見抜く術

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Prevalence and independent predictors of in-hospital stroke among patients who developed acute alteration of consciousness in the medical intensive care unit: A retrospective case-control study

2023　　4月　　タイ

病院内での脳卒中では、すでに神経症状を有していることもあり、あらたな脳卒中の徴候を識別するのが困難な場合がある。

CT検査は脳卒中診断に不可欠ではあるが重篤な患者を検査室に移動させるにはリスクをともなう。

そこで、集中治療室で急な意識低下をしめした患者の脳卒中の可能性を、ベッドサイドで識別する予測因子をあきらかにするべく、くわしくしらべてみたそうな。

認知障害の頻度 脳卒中のあとで

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Post-Stroke Cognitive Impairment: High Prevalence and Determining Factors in a Cohort of Mild Stroke.
2014　　2月　　フランス

高齢化が進み脳卒中経験者が増えると認知障害も増加する。

脳卒中後の認知障害の要因を調べてみたそうな。


脳卒中患者で、発症前に痴呆や軽度認知障害、失語などを経験していない者を選別し、入院中および発症3ヶ月後に認知障害スクリーニング検査2種を行った。

それらの結果と医療データとの関連を解析したところ、


次のようになった。

・220人の脳卒中患者を追跡することができた。

・3ヶ月後の認知障害経験者の割合は47.3%だった。

・一方、痴呆の割合は7.7%だった。

・年齢、教育レベル、糖尿病歴、無症候性脳梗塞などがその要因だった。

軽い脳卒中であってもその後 高頻度に認知障害を経験していることがわかった、


というおはなし。


感想：

入院していると周囲の人たちが「自分には認知機能に問題がある」という前提で接してきていることがしばしばあり そういうときがとてもつらかった。

脳と手足がやられた直後は意識だけが自分を護る最後の砦だったから、あり得ないものが見えても決して他人には言わなかった。

脳卒中の二重課題干渉時の優先順位付け

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Dual-Task Walking in Challenging Environments in People with Stroke: Cognitive-Motor Interference and Task Prioritization
2018　　5月　　オランダ

歩行は強く意識しなくてもできる運動であるが、これに別の認知課題が加わると歩行スピードが落ちたり認知課題スコアの低下を招く。

これを「二重課題干渉効果」と呼び、特に脳卒中患者で顕著であることがわかっている。

歩行課題に障害物を置き難度を高めた場合、認知課題よりも運動課題が優先されると考えられていて、これを 姿勢優先原理（posture-first principle）と呼ぶ。

そこで、歩行課題にバリエーションをもたせたときに 二重課題干渉効果と優先度に違いがでるものか実験してみたそうな。

脳卒中で昏睡している患者をEMSで鍛えてみた

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The effect of electrical muscle stimulation on the prevention of disuse muscle atrophy in patients with consciousness disturbance in the intensive care unit.
2013　　4月　　日本

意識障害のある患者の下肢筋肉の萎縮は避けられないこと、とされてきた。

そこで、脳卒中などの脳損傷で集中治療を受けている患者に電気筋肉刺激（EMS）を施し、下肢の筋萎縮を防げるか試してみたそうな。


9人の患者に入院後7日目からEMSを毎日施した。

そしてEMSなしの患者6人と、下肢筋肉の断面積を複数箇所で比較した。


次のようになった。

・EMSなしグループは全ての箇所の下肢筋肉断面積が毎週減少を続けた。

・EMSなしグループは、EMSありに比べ入院後14日目時点での筋肉減少が著しかった。

・EMSグループの5人の患者で、筋肉減少量を4%以内にとどめることができた。

・両グループでの差は統計学的に有意なレベルにあった。

意識障害のある患者へのEMSは筋肉萎縮予防に効果的であることがわかった、


というおはなし。



感想：

EMSで検索するとこの種の画像がたくさん出てくる。



EMSで本当にこんなになるんだとしたら、

昏睡から目覚めた患者がマッチョになってる可能性もあるんだよね。

ドッペルゲンガー、脳卒中患者が感じた”もう一人の自分”

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Invisible doppelgänger and body image disorders in right superior parietal lobule stroke, a case series

2023　　8月　　トルコ

「目に見えないドッペルゲンガー」は、自分の身体が錯覚的に複製されることを指す。

身体イメージ障害は、知覚の歪みや身体意識の低下を伴う。

文献的には、臨場感障害（feeling of presence：FOP、実在しない誰かがいるというありありとした感覚）が脳卒中にともなって現れることはまれであり、

FOPと身体イメージ（個人が作成した身体の感情状態）や身体スキーマ（中枢神経上に統合される身体情報）の障害の併発はほとんど報告されていない。

脳卒中とドッペルゲンガーを併発した例が３つあったそうな。

重症な脳内出血の発症時間帯は

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Circadian variation in clinical features and outcome of intracerebral hemorrhage: The INTERACT studies.
2016　　8月　　オーストラリア

脳内出血が起きやすい時間帯として朝にピークがあることがわかっている。

そこで 発症時刻と重症度、予後との関連があるものか調べてみたそうな。


脳内出血患者3243人について調べたところ、


次のことがわかった。

・意識障害が重度であるリスクは 発症時刻が0800-15:59の患者に比べ、0:00-07:59の患者で1.72倍、16:00-23:59の患者では1.95倍だった。

・発症時刻と血腫体積、90日後の生活自立度、死亡率との関連はなかった。

意識レベルの低い重症な脳内出血患者は深夜から早朝に発症した場合に多かった。発症時刻と血腫の大きさ 予後との関連はなかった、


というおはなし。



感想：

なぜなのか？