超高齢者に抗凝固薬を与えるべきか

元
To Treat or Not to Treat
Anticoagulants as Secondary Preventives to the Oldest Old With Atrial Fibrillation
2017　　5月　　スウェーデン

心房細動のある脳梗塞患者の再発予防には抗凝固薬が有効である。

抗凝固薬の副作用は出血であり、いっぱんに歳をとるほど出血しやすくなることから高齢者への抗凝固薬を控える医師もすくなくない。

90歳をこえる高齢者への抗凝固薬療法は 効果的なのか、しらべてみたそうな。


スウェーデンの脳卒中患者データベースから、80-100歳で心房細動のある脳梗塞経験者23356人を抽出して、抗凝固薬の使用、再発、出血の有無との関連を年齢層別に解析したところ、


次のことがわかった。

・27％が抗凝固薬を使用していた。

・抗凝固薬グループは80-100歳のすべての年齢層で再発がすくなかった。

・90歳以上では出血がおおかったが、再発予防効果を相殺してしまうほどではなかった。

・抗凝固薬が原因の出血は年齢だけが関連要因だった。

・処方されている薬で抗凝固薬以外に出血がおきやすくなるものはなかった。

もっと多くの高齢者に抗凝固薬を与える余地がある。90歳以上では出血があきらかに増えたが、それでも抗凝固薬を与えるメリットはある、


というおはなし。


感想：

この薬は縁がないから実感ないけど、頻繁に病院通って血液検査しないと雲のジュウザみたいになっちゃうんだろ、、　コワくね？

抗凝固薬の中断から脳梗塞になるまでの日数

元
Ischemic stroke during anticoagulant interruption by healthcare professionals in stroke patients with atrial fibrillation
2019　　3月　　日本

心房細動患者のおおくには抗凝固療法がすすめられている。そして抗凝固薬使用者のおよそ30％が 手術や検査、出血事象などにより薬の服用を一時的に中断する経験をしている。

しかし抗凝固薬をどのタイミングでどういう手順で中断し、代替薬を与えるべきか など実はよくわかっていない。

そこで抗凝固薬を中断したのち脳梗塞を起こす頻度や日数をくわしくしらべてみたそうな。



心房細動で抗凝固療法をうけていて急性脳梗塞になった患者561人について、

抗凝固薬を中断したのち30日以内に脳梗塞になった者を抽出して特徴をしらべたところ、




次のことがわかった。

・21人（3.7％）が薬の中断中に脳梗塞になった。このうち12人はワルファリンなどのビタミンK拮抗型の抗凝固薬（VKA）を、9人がダビガトランなどの直接経口抗凝固薬（DOAC）を使用していた。

・かれらの重症度や機能回復度は抗凝固療法を受けていないグループとあきらかな差はなかった。

・薬を中断してから脳梗塞になるまでの日数は、VKAグループが10日前後に対し DOAC使用者は3日と短かった。

・薬を中断する主な理由は手術や検査などだった。

・82％にガイドラインの逸脱が疑われた。

心房細動で脳梗塞になった患者のうち、抗凝固療法を中断したがゆえの脳梗塞は3.7％だった。脳梗塞は薬の中断後はやくに起き、とくに直接経口抗凝固薬の中断ではやかった。たしかなガイドラインがもとめられている、


というおはなし。




感想：

抗凝固薬ってこわいイメージがあったけど、さいきんは抗血小板薬のほうが危険なことがわかってきたので「ふーん」って感じ。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

メモ：

「令和」ときいてレイア姫を連想し ワクワクがとまらない。

Stroke誌：抗凝固薬を飲んでいた者ほど再発しやすい理由

元
Atrial Fibrillation-Associated Ischemic Stroke Patients With Prior Anticoagulation Have Higher Risk for Recurrent Stroke
2020　　2月　　日本

エビデンスの蓄積により心房細動患者への抗凝固薬の使用が徐々に増えている。

しかし抗凝固薬を使用してなお、すくなからぬ患者が脳梗塞になっていることも事実である。

これは抗凝固薬の血栓予防効果に問題がある可能性をしめしていて、薬がただしく飲まれていないか、別の生物学的要因を示唆しているのかもしれない。

もしそうなら、抗凝固薬を使用していたのに脳梗塞になった心房細動患者はきっと再発率も高いはずなので、これを検証してみたそうな。

抗血小板薬vs抗凝固薬：脳梗塞後の隠れた死亡リスク

元

Efficacy and Safety of Anticoagulant Therapy Versus Antiplatelet Therapy in Acute Ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation

2023　　11月　　中国

急性脳梗塞は、世界的に多くの人々に影響を及ぼす疾患で、特に心房細動（AF）がある患者ではそのリスクが高い。

二次（再発）予防として抗凝固療法が推奨されるが、出血リスクの懸念から実際の臨床での使用は限られており、代わりに抗血小板療法を選択することがすくなくない。

そこで、抗凝固療法と抗血小板療法の効果と安全性を、実際の患者データを使用してくわしくしらべてみたそうな。

新抗凝固薬、脳内出血率で従来薬を超える！衝撃データ

元

Epidemiology and outcomes of intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulation over 10 years in a population-based stroke registry

2023　　11月　　イタリア

近年、ワルファリンなどのビタミンK拮抗薬（VKA）の代替薬として直接経口抗凝固薬（DOAC）が使用可能となった。また心房細動の検出が増加したため、抗凝固薬の使用状況に変化が生じている。

この変化が脳内出血（ICH）の発生と転帰にどのような影響を及ぼしているかを理解するために、最新の疫学データをつかってくわしくしらべてみたそうな。

みんな抗凝固薬こわくないの？

元
Perception of the Risk of Stroke and the Risks and Benefits of Oral Anticoagulation for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation- A Cross-Sectional Study
2019　　4月　　アメリカ

心房細動の患者にとって脳卒中予防はおおきなテーマで、ガイドラインでは CHA2DS2-VAScスコアが2以上のばあい生涯にわたる抗凝固薬の使用をすすめている。

しかし抗凝固薬には出血のリスクがともなう。抗凝固薬をながねん使用している者であってもリスクと効用の理解におおきなギャップがあるという。

そこで、かれらが抗凝固薬にたいして漠然と感じているリスクと 現実との関係をくわしくしらべてみたそうな。



心房細動で通院している患者227人について、

抗凝固薬をつかわなかった場合の脳卒中リスクと抗凝固薬使用による出血リスクについて推定させた。

これらをCHA2DS2-VAScスコアによる脳卒中予測およびHAS-BLEDスコアによる出血予測とで比較したところ、



次のことがわかった。

・CHA2DS2-VAScの平均スコアは4.3、HAS-BLEDスコアは2.3だった。

・心房細動は発作性が53.3%、持続性が46.7%だった。

・ほとんどの患者が脳卒中と出血のリスクを過大評価していて、

・52.9%が脳卒中リスクを年間20%以上とし、（現実はほとんどが10%以下）

・53.5%が抗凝固薬による出血リスクを年間10%以上と考えていた。（現実はほとんどが6%以下）

・90%の患者は抗凝固薬が脳卒中リスクを50%以上低下させるものと考えていた。（おおむね正しいという）

心房細動のほとんどの患者は脳卒中と抗凝固薬による出血のリスクをかなり過大に評価していた、


というおはなし。



感想：

HAS-BLEDスコアには抗血小板薬の有無が変数としてふくまれている。

しかし抗血小板薬の出血リスクは過小評価↓状態なのでこのスコアはあてにならない。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

だから抗凝固薬の出血への怖れは過大とはいえないと思うんだ。

抗凝固薬で起きる脳内出血のトレンド

元

Time Trends in Intracerebral Hemorrhage Associated with Oral Anticoagulation and Its Risks Factors in Spain from 2008 to 2015

2020　　12月　　スペイン

脳内出血は脳卒中全体の8-15％を占め、年間10万人あたり10-20人に起きる。

脳内出血全体の13.6％はビタミンK拮抗型の抗凝固薬に由来するという。

抗凝固薬使用者の脳内出血リスクは非使用者の7-10倍とする報告もある。

近年、心房細動患者の増加を5倍以上うわまわるペースで抗凝固薬の処方が増えている。

そこで、抗凝固薬由来の脳内出血のトレンドをスペインでくわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬が認知症をふせぐ？

元
Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation
2019　　5月　　スウェーデン

心房細動があると認知症のリスクが高まるとする報告がいくつかある。

おおきな血栓が脳卒中を起こすように微小な血栓が脳組織への血流を阻み認知機能を低下させると考えられている。

じっさい、抗凝固薬を使用することで認知症リスクが半分になったという報告もある。

しかし因果関係はわかっておらず、ランダム化比較試験を行おうにも脳卒中リスクのある心房細動患者に抗凝固薬を与えないわけにもいかない。

そこで、心房細動だけで脳卒中リスクのない患者について抗凝固薬と認知症との関連をしらべ、因果関係を推定してみたそうな。



スウェーデンの患者データベースから2006-2014に心房細動と診断された456960人について、

脳梗塞リスクを評価する CHA2DS2-VASc（心不全、高血圧、高齢、糖尿病、脳梗塞歴、冠動脈疾患、女性）スコア が2点以上の者を除いた。

残りの患者91254人を凝固薬の使用の有無（43％が使用）で2グループに分け、他の条件の一致する23746人ずつにしぼり 認知症の発生を5年ほどフォローしたところ、



次のようになった。

・抗凝固薬グループの認知症リスクはあきらかに低く、非使用者の0.62倍だった。

・脳梗塞や脳出血のリスクは65歳以上では12％低かったが、

・60歳未満では有害事象のほうがおおかった。

心房細動で抗凝固薬を使用している者の認知証リスクは非使用者よりも低かった。65歳以上であれば脳梗塞リスクによらず抗凝固薬のベネフィットがおおきいと考えられた、


というおはなし。




感想：

抗凝固薬みなおした。でもこわいのでおれは納豆とたまねぎを食べる。

血液サラサラの薬で認知症予防

JAHA誌：抗凝固薬に再発予防効果なかった

元

Ninety-Day Stroke or Transient Ischemic Attack Recurrence in Patients Prescribed Anticoagulation in the Emergency Department With Atrial Fibrillation and a New Transient Ischemic Attack or Minor Stroke

2023　　4月　 カナダ

一過性脳虚血発作（TIA）や軽い脳卒中にはかなりの割合で心房細動がみつかる。

心房細動がある場合の再発リスクは2倍で、5年再発率は21.5%という報告もある。

その予防には抗凝固薬が勧められているが開始のタイミングには議論があるので、TIA後すぐに救急外来で抗凝固薬を処方したときの再発率をくわしくしらべてみたそうな。

日本の心房細動患者注意！貧血と大出血のリスクの関連

元

Impact of anemia on major bleeding in patients taking oral anticoagulants for nonvalvular atrial fibrillation

2023　　6月　　日本

心房細動による血栓リスクのある患者には抗凝固療法がおこなわれるが、出血性の合併症リスクがある。

HAS-BLEDスコアは出血リスク評価に用いられ、文字「B」は血液に関係する因子とされている。

いっぽう、経口抗凝固薬の有効性についてのランダム化比較試験では、重い貧血の患者は除外されており、

このような集団に対するデータは乏しいので、日本人でくわしくしらべてみたそうな。

脳内出血患者への抗凝固薬 Lancet Neurol.

元

Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial

2021　　9月　　イギリス

抗凝固薬は、心房細動患者の全身性塞栓症の発生率を3分の2に減少させるという。

しかし脳内出血の既往者への影響はよくわかっていない。

そこで、心房細動を有する脳内出血既往者にたいして、経口抗凝固薬を与えることが、それを与えない場合に比べて非劣性（non-inferior：副作用が小さい）かどうかをくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：微小脳出血と抗血栓薬

元

Cerebral Microbleeds- Relationship to Antithrombotic Medications

2021　　5月　　アメリカ

微小脳出血は無症候性で、60歳以上の認知正常者のMRI検査で23％にみつかるという。

微小脳出血はのちの脳出血や脳梗塞のリスク因子でもある。

そこで、抗血栓薬（抗凝固薬や抗血小板薬）の使用が微小脳出血と関連するものか、くわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬飲んでるのに起きる脳卒中の種類

元

Differences Between Anticoagulated Patients With Ischemic Stroke Versus Intracerebral Hemorrhage

2022　　1月　　スイス

経口の抗凝固薬は、心房細動患者等への脳梗塞予防に用いられる。

しかしこの予防治療にもかかわらず、脳梗塞や脳内出血を起こすことがある。

治療に失敗して生じた脳梗塞や脳内出血を直接比較した研究は少ないのでくわしくしらべてみたそうな。

心房細動で脳卒中 抗凝固薬の再発予防力

元
Secondary Versus Primary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
2017　　7月　　イギリス

心房細動は脳梗塞の3分の1、心原性塞栓症の80%以上に関係している。

心房細動による脳卒中は抗凝固薬で予防できるとかんがえられていて、ガイドラインでは心房細動のほぼ全員にすすめることになっている。

心房細動と脳卒中経験の有無をふくめた抗凝固薬治療の効果を検証してみたそうな。


ダーリントンの住民105000人ぶんの2013の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・2.15%に心房細動があり、そのうち18.9%に脳卒中経験があった。

・脳卒中経験者のうちガイドラインに則った抗凝固薬治療は56.3%でおこなわれ、脳卒中経験のない者では49.5%だった。

・1年間の脳卒中発生率は、脳卒中経験ありで8.6%、脳卒中経験無しで1.6%だった。

・総死亡率はおなじく 順に 9.8%、9.4%だった。

・ガイドラインとおりの抗凝固薬治療をうけていないばあい、一次予防、二次予防、死亡のリスクがいずれも同程度に高くなった。

心房細動患者のうちガイドラインとおりに抗凝固薬治療をうけている者は50%程度だった。ガイドラインに則った抗凝固薬治療で脳卒中の一次予防、二次予防や死亡のリスクをあきらかに抑えることができた、


というおはなし。


感想：

この研究以前にも抗凝固薬の脳卒中予防エビデンスは数多くある。
けど、現場では半数にしか処方していない。

「その理由はわからない」とあった。
半数ものケースで控えてるんだからはっきりとした心当たりはあるんだろな、、

サラサラ薬のんでるとコロナ罹っても血栓できないの？

元

Direct-acting oral anticoagulants use prior to COVID-19 diagnosis and associations with 30-day clinical outcomes

2021　　６月　　スペイン

新型コロナウイルス感染症COVID-19は、おもに呼吸器症状の疾患であるが、血液凝固系や血小板活性の変化により脳などに静脈血栓塞栓症が高率に見られるという。

その治療法のひとつとして抗凝固薬の投与が勧められている。

そこで、COVID-19発症以前に予防目的で抗凝固療法を受けていた患者の転帰について、くわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬による脳内出血が激増した理由

元

Trends in incidence of oral anticoagulant-related intracerebral hemorrhage and sales of oral anticoagulants in Capital Region

2021　　6月　　デンマーク

非ビタミンK拮抗タイプの経口抗凝固薬（NOAC：ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンなど）は、心房細動患者の脳卒中予防において、ビタミンK拮抗タイプ（ワルファリン）にくらべて、脳内出血リスクが50％低いと言われている。

さらにNOACは投与量が一定で、繰り返しの血液検査や食事上の制限が不要であるため広く使用されるようになってきた。

しかし、NOACに関連した脳内出血についてのデータがいまだほとんど存在しないので、デンマーク首都圏にてくわしくしらべてみたそうな。

抗凝固薬で大出血 その後

元

Long-term clinical outcomes after major bleeding in patients with atrial fibrillation- the fushimi AF registry

2020　　10月　　日本

心房細動患者への抗凝固薬は、脳梗塞リスクの低下にはなるが大出血（major bleeding）のリスクを高める可能性がある。

抗凝固薬使用者の「致命的」な大出血頻度は年間0.6％という報告もある。

大出血イベント後の患者の臨床転帰についてはほとんど知られていないので、くわしくしらべてみたそうな。

脳内出血に心房細動が増えている理由

元

Atrial Fibrillation in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Dijon Stroke Registry (2006-2017)

2021　　9月　　フランス

脳内出血は脳卒中全体のわずか15％を占めるに過ぎないが、脳卒中に関連する死亡の半数を占めているという。

経口抗凝固薬（OAC）は脳内出血の主な原因の1つであり、心房細動患者に使用されることから、脳内出血患者には心房細動がよく見られる。

そこで、脳内出血患者における心房細動を有する頻度と経時的傾向、転帰についてくわしくしらべてみたそうな。

心房細動：出血リスクと抗凝固薬のジレンマ

元

Exploring clinician perspectives on patients with atrial fibrillation who are not prescribed anticoagulation therapy

2023　　6月　　アメリカ

心房細動があると脳卒中になる可能性が3-5倍高くなる。このリスク低減には抗凝固薬が有効であると考えられている。

しかし対象者の60％には抗凝固薬が処方されておらず、処方された患者であっても70％は1年以内に服用を中止してしまうという。

そこで、臨床医の視点から薬の処方に抵抗がある理由をくわしくしらべてみたそうな。

心房細動の死因 脳出血＞＞脳梗塞だった

元

Causes of death of patients with non-valvular atrial fibrillation in Asians

2023　　3月　　タイ

心房細動患者にたいして脳梗塞を予防するために経口抗凝固薬（OAC）が日常的に処方されている。

しかしアジア人の抗凝固薬の使用は、命にかかわる大出血の発生率上昇と関連するという報告がある。

そこで、抗凝固薬を使用する心房細動患者の死因をくわしくしらべてみたそうな。