ナインズ神話の崩壊――アルテプラーゼは0〜3時間でもダプトに敗れた

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Onset to Treatment Time and Early Neurological Deterioration of Dual Antiplatelet Therapy Versus Alteplase in Minor Stroke

2025　　10月　　中国

脳梗塞のうち、軽症（NIHSSスコアが5以下）とされるタイプは全体の半分以上を占めるが、実際にはその後の経過で3人に1人が生活に支障を残すことが知られている。

この軽症群に対して、アルテプラーゼ（tPA）による血栓溶解療法が本当に有効なのかについては、いまも議論が多い。

一方で、アスピリンとクロピドグレルを併用する二重抗血小板療法（DAPT）は、CHANCE試験やPOINT試験で再発予防に効果があると報告されており、ARAMIS試験では軽症脳梗塞においてアルテプラーゼに劣らないとされた。

しかし、発症から治療までの時間（onset-to-treatment time：OTT）がこの治療効果にどのように関係するのかは明らかでなかった。

そこで、ARAMIS試験のデータを用い、DAPTとアルテプラーゼの効果がOTTによってどう変化するのか、特に早期神経悪化（END）との関係をくわしくしらべてみたそうな。

時間拡張血栓溶解はロシアンルーレットより危うい― 奇跡は1％、死亡増加は70％の結論

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Extended thrombolysis in acute ischemic stroke: A Bayesian meta-analysis and umbrella review

2026　　1月　　アメリカ

脳梗塞の血栓溶解療法は、発症から4.5時間以内であれば効果があることが確立している。一方、最近はMRIやCTなどの詳しい画像で「まだ助かりそうな脳」を選べば、発症時刻がはっきりしない場合や4.5時間を過ぎた場合でも治療できるのではないか、という期待が広がってきた。

しかし、これまでのメタ解析は「良くなったか・ならなかったか」という単純な分け方で評価しており、生活の質がどれくらい本当に良くなるのか、またその効果や危険性がどの程度の確率で起こるのかを十分に示していなかった。

そこで、患者の生活の質を反映した指標とベイズ統計を用いて、4.5時間を過ぎてからの血栓溶解療法が本当に意味のある治療なのかをあらためてくわしくしらべてみたそうな。

テネクテプラーゼの奇跡？脳梗塞治療が24時間以内ならOKに！

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Tenecteplase for Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours without Thrombectomy

2024　　6月　　中国

テネクテプラーゼは、脳卒中発症後4.5時間以内に治療を受けた患者に対して効果的な血栓溶解剤である。

アルテプラーゼと異なり、テネクテプラーゼは単回投与が可能であり、作用時間が長い。しかし、発症後4.5時間を超えた場合のテネクテプラーゼの有効性に関するデータは限られている。

そこで、発症後4.5時間から24時間以内にテネクテプラーゼを投与した場合の有効性と安全性をくわしくしらべてみたそうな。

脳梗塞で tPAが間に合うのに使わない理由

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Reasons and predictors of non-thrombolysis in patients with acute ischemic stroke admitted within 4.5 h

2022　　4月　　ノルウェー

急性脳梗塞への血栓溶解療法であるtPAの投与は、発症から4.5時間以内とされている。

スカンジナビア地域では急性脳梗塞患者の18-25％が血栓溶解療法を受けている。

血栓溶解療法の時間遅れ以外の禁忌条件として、抗凝固薬の使用、185/110mmHgを超える重症高血圧、中大脳動脈域の1/3を超える梗塞、がある。

しかしこれらの条件にあたらない場合でも、かなりの割合で血栓溶解療法がおこなわれていないことが報告されているのでその理由をくわしくしらべてみたそうな。

病院へ急がなくてもよいことになった

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New Study Supports Extended Time for tPA in Ischemic Stroke to 9hours - Neurology Today
2019　　3月　　オーストラリア

t-PAをつかった血栓溶解療法はこれまで 脳梗塞が発症してから4.5時間を超えると適用できないとされてきた。

しかし画像診断技術の進歩により24時間までは回復可能な脳組織を確認しうることがわかってきた。

そして t-PAの適用時間を延長することの臨床試験
EXTEND (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits) トライアルの成果がえられたそうな。
先月の国際脳卒中会議でオーストラリアのモナシュ大学の報告。



脳梗塞患者225人を2グループにわけて、いっぽうにはt-PAのタイムウィンドウを9時間を上限に設定した。他方にはプラセボを与えた。

患者選別に際して断層画像から虚血で死にかかっている組織（ペナンブラ）を自動識別するアルゴリズムを使用した。


次のようになった。

・患者内訳は、10％が発症から4.5-6時間で、25％が6-9時間、65％は起床時に脳卒中に気づいたケース（Wake up stroke）だった。

・発症から治療までの時間中央値は7.2時間だった。

・90日後のmRSスコア0-1（障害なし相当）は37％ vs. 29％でt-PAグループにおおかった。

・90日後の死亡者率は10％ vs. 9.5% でt-PAグループがわずかに高かった。

・症状をともなう頭蓋内出血の発生率は 6% vs. 1% でt-PAグループで非常に高かった。

t-PAのタイムウィンドウを9時間に拡大することで死亡者を大幅にふやすことなくおおくの患者の回復をうながすことができそうである、


というおはなし。



感想：

t-PAはもともと3時間までといわれていて、それゆえに早くに救急車を呼ぶ必要がありFASTキャンペーンの根拠になっていた。

それがいつのまにか4.5時間になり、こんかい9時間でもOKとなった。

日本はもっと先進的で、時間の上限をはずしてしまったようである。↓

脳梗塞 “血栓溶かす治療をより多くの患者に” 治療指針変更
（3月22日 NHK news）

こうなるともう「いそいで病院にゆく必要ないじゃん」とふつうは思う。
＼(^o^)／

NEJM誌：血栓溶解治療が9時間までOKな理由

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Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke
2019　　5月　　オーストラリア

血栓溶解治療は脳梗塞の発症から4.5時間以内と決められている。このガイドラインは非造影のCTをつかった初期の調査結果にもとずいている。

しかしさいきんでは造影剤をつかったCTパーフュージョンとMRIディフュージョン検査を組み合わせることで、再灌流が可能な脳組織が4.5時間を超えて存在しうることがわかってきた。

そこで再灌流域がおおきく残っている患者への4.5-9時間での血栓溶解治療を実験してみたそうな。

恥ずかしくて病院にゆけない 脳卒中かもしれんけど

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Reasons for delayed admission after stroke- results of a qualitative and quantitative survey
2019　　5月　　ドイツ

急性脳梗塞の再灌流治療には時間制限があって早ければ早いほど効果的と考えられる。

ひとつのタイムリミットである4.5時間以内に入院できる患者は全体の3分の1にとどまりその割合は20年間かわっていないという。

一人暮らしや症状が軽いばあいに病院到着が遅れがちであることがわかっていて、早期の入院をうながすための知識を啓発するキャンペーンがおこなわれている。

病院到着が遅れる患者の感情面での要因、たとえば 怖れ、拒絶、遠慮 などとの関連についてくわしくしらべてみたそうな。



まず病院到着に4.5時間以上かかった脳梗塞患者15人に面談して感情面でのテーマ分析をおこないアンケートを作成した。

このアンケートをつかって、
100人の患者（4.5時間以内30人、4.5時間超え70人）について定量評価をこころみた。



次のことがわかった。

・時間内到着にくらべ遅れてきた患者のおおくは、自分自身で症状に気づいていた。

・かれらにもっとも共通した感情は、確信のなさ（uncertainty）と恥ずかしさ（shame）だった。

・そして続くアクションとしてほとんどが 様子見（waiting）をえらんだ。

・彼らの脳卒中に関する知識レベルは中程度であったが知識に自信がないわけではなかった。

・脳卒中知識の情報源として雑誌が51％で医師からが26％だった。

・自由回答式ではない選択式の問いに関しては高い知識レベルを示していた。

自分自身で症状に気づいたあとの恥ずかしさと現状への確信のなさが病院へ遅れるおもな理由だった、


というおはなし。




感想：

「人様に迷惑をかけるな」「他人を巻き込まずに一人で氏ね」といったフレーズをさいきんよく目ににする。

だから手がしびれて舌がもつれるくらいで救急車は呼べない、恥ずかしくて。

nature.com：身内ほど救急車を呼ばないパラドックス

脳卒中なのに救急車を呼ばない理由

4.5時間の壁を越えたテネクテプラーゼ でも、それは奇跡か、錯覚か

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Tenecteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

2025　　9月　　中国

脳梗塞（脳の血管が詰まるタイプの脳卒中）の治療では、発症から4.5時間以内に「血栓を溶かす薬」を使うのが一般的である。しかし、それを過ぎた患者には使えないとされてきた。

最近、「テネクテプラーゼ（TNK）」という新しい薬が注目されており、4.5時間を超えても効果があるのではないかと言われている。ただし、これまでの研究は、血管内治療（カテーテルで血栓を取り除く治療：EVT）ができる病院とできない病院が混ざっており、本当の効果がはっきりしていなかった。

そこで、EVTができる環境とできない環境を分けて、TNKの効果と安全性をくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中治療の現実：家族が即決しない理由とは？

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Understanding the Causes of Delayed Decision-Making by Family Members of Stroke Patients Eligible for Thrombolytic Therapy

2025　　3月　　中国

急性脳梗塞に対する血栓溶解療法（tPA）は、発症後できるだけ早く投与することで効果が最大化される。しかし、患者本人が意思決定できない場合、家族が治療の承諾をする必要がある。

この際、家族が決断を遅らせることがあり、貴重な時間を失うことがある。特に中国では家族全体での意思決定が一般的であり、その背景にはどのような要因があるのか明らかにするべくくわしくしらべてみたそうな。

日本の農村部で脳卒中患者が危機に瀕する理由：治療成績の衝撃的な真実

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Regional Disparities in Hyperacute Treatment and Functional Outcomes after Acute Ischemic Stroke in Japan

2024　　5月　　日本

農村度（rurality）が急性脳梗塞（AIS）の転帰に及ぼす影響について、緊急治療が重要な4.5時間以内の超急性期を中心にくわしくしらべてみたそうな。

軽い脳梗塞にはアルテプラーゼよりもアスピリン

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Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits
2018　　7月　　アメリカ

脳梗塞患者が4.5時間以内に入院できたとしても、その神経症状が軽微な場合には血栓溶解療法のアルテプラーゼ薬は使用しないことになっている。

しかしそれら患者のうち30％は 90日後になんらかの機能障害が残ることがわかっている。この問題を回避するために症状の軽い脳梗塞であってもアルテプラーゼを使うことが最近のトレンドとなっている。

そこで症状の軽い脳梗塞患者へのアルテプラーゼの効果と安全性を、アスピリンのそれと比べてみたそうな。

抜歯まえ 抗血小板薬やめんでええの？

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Assessment of Postoperative Bleeding after Dental Extractions in Patients Who Are On Antiplatelet Therapy: A Prospective Study

2021　　7月　　インド

抗血小板薬は、脳梗塞や一過性脳虚血発作の治療によく用いられる。

抗血小板療法を受けている患者が口腔内の小規模な手術を受けなければならない場合、投薬の中断か継続かの選択が求められる。

これまでの研究では投薬を中止しなくても 概ね大丈夫そうではあるものの、念の為くわしくしらべてみたそうな。

脳卒中医療は本当に進歩したのか？――30年のエビデンスを総点検

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Stroke medicine: what's next?

2025　　12月　　中国

ここ30年ほどの脳卒中医療がどのように発展してきたのかを振り返り、これから何を目指すのかを整理する目的で書かれた総説である。

血栓を溶かす治療、血栓を取り除く治療、再発を防ぐ薬、血圧やコレステロールの管理など、現在「標準治療」とされている方法が、どのような研究の積み重ねで確立されてきたのかをまとめている。

また、すでに効果が確認された点だけでなく、まだ答えが出ていない問題や、今後研究すべきテーマの整理もこころみたそうな。

コロナ後の脳梗塞治療の遅れは何分？

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Delayed Stroke Treatment during COVID-19 Pandemic in China

2021　　7月　　中国

急性脳梗塞の治療には発症からの時間が短いことが重要である。

COVID-19パンデミックにより実施されているソーシャルディスタンス、検疫、病原体検査などの予防戦略が、急性脳梗塞の治療に及ぼす影響をくわしくしらべてみたそうな。

脳梗塞での開頭減圧術の効果

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Effect of Decompressive Hemicraniectomy in Patients with Acute Middle Cerebral Artery Infarction

2021　　4月　　トルコ

主幹動脈の閉塞による脳梗塞では広範な浮腫が起き、頭蓋内圧が高まる。

このとき開頭減圧術が考えられるが、どのような場合にこの処置がより効果的であるかをあきらかにするべく、くわしくしらべてみたそうな。

血栓除去術：新たな希望か隠れた危険か？

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IV thrombolysis plus thrombectomy versus IV thrombolysis alone for minor stroke with anterior circulation large vessel occlusion from the IRETAS and Italian SITS-ISTR cohorts

2023　　7月　　イタリア

大血管閉塞（LVO）による軽症の脳梗塞にたいして、

発症後4.5時間未満の静脈内血栓溶解療法（IVT）と6時間未満での機械的血栓除去術（MT）を併用した場合の患者の転帰を、

IVT単独の場合とくわしく比べてみたそうな。

4分の1が血栓溶解治療で悪化

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Intravenous Thrombolysis May Not Improve Clinical Outcome of Acute Ischemic Stroke Patients Without a Baseline Vessel Occlusion
2018　　6月　　オーストラリア

血栓溶解治療の薬であるアルテプラーゼは脳梗塞の発症から4.5時間以内であれば有効とされている。

いっぽう脳梗塞患者の39％はCTの血管撮影であきらかな血管閉塞が確認されていないという報告がある。この理由として CT検査時での自然開通、血行動態による脳梗塞、じつは脳卒中でない、などが考えられる。

アルテプラーゼの有効性についてこれまでの研究のおおくは血管閉塞の有無を区別していないので、あらためて血管閉塞していない患者へのアルテプラーゼの効果を検証してみたそうな。


発症から4.5時間以内に入院できた脳梗塞患者でCT血管撮影をしたラクナ梗塞でないタイプ1277人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・このうち24％には血管閉塞がみられず、さらにその半数に血栓溶解治療がおこなわれた。

・血管閉塞がみられないのに血栓溶解治療をうけた患者はなにもされなかった患者よりも回復が悪く、

・mRSが0-1に相当する回復良好者の割合は 56% vs. 78.8% とあきらかに少なかった。

血栓溶解治療に適した患者のうち4分の1には血管閉塞がみられず、彼らへの血栓溶解治療により状態がさらに悪化した、


というおはなし。


感想：

CT血管撮影は注射1本ですぐできる。これ↓わたしのCT脳血管動画。

軽症脳卒中に DAPT対血栓溶解療法

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Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial

2023　　6月　　中国

血栓溶解療法は軽症の脳卒中患者にもますます使用されるようになってきているが、軽症かつなんの障害もない脳卒中患者への有用性はあきらかでない。

そこで、非障害の軽症脳卒中患者への二重抗血小板療法（DAPT）が静脈内血栓溶解療法に劣らないかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

アルテプラーゼ神話の崩壊：低用量でも止まらない“出血リスク”の現実

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Low-dose vs. standard-dose alteplase for acute ischemic stroke: a real-world single-center retrospective study

2025　　10月　　中国

アルテプラーゼ（rt-PA）は、脳梗塞の発作が起きた直後に血栓を溶かすための薬として使われている。

世界のガイドラインでは0.9 mg/kgの標準用量が推奨されているが、この量では脳出血を起こす危険があることが知られている。

特にアジア人は体格や血管の特徴が欧米人と異なるため、0.6 mg/kgという「低用量」での治療が安全ではないかという考えが広まってきた。

しかし、実際の医療現場で低用量がどのように使われているのか、また結果がどう違うのかについては、はっきりした答えがなかった。

そこで、病院での実際の治療データを使い、低用量と標準用量のどちらがどのような患者に使われ、結果がどう違うのかをくわしくしらべてみたそうな。

「血栓を溶かせば救われる」は嘘だった──テネクテプラーゼ神話の崩壊

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Thrombolysis With Tenecteplase for Minor Disabling Stroke: Secondary Analysis of the TEMPO-2 Randomized Clinical Trial

2025　　10月　　カナダ

軽い脳梗塞の患者に対して、血栓を溶かす薬を使うべきかどうかは、長く議論されてきたテーマである。

特に、言葉が出にくい、手足が少し動かしにくいといった、生活に支障のある症状（いわゆる「障害」）を持つ場合には、治療で回復が見込めるのではないかという期待があった。

そこで、軽症であっても障害のある人に、テネクテプラーゼ（tenecteplase）という血栓溶解薬を使う意味があるのかをくわしくしらべてみたそうな。