自宅でCI療法ができるハイテクゲームをオハイオ大学が開発

元

XBOX Kinect Helps with Stroke Rehabilitation
2012　　11月　　アメリカ

アメリカでは年間70万人の脳卒中患者が生まれ、

その多くがリハビリテーションを必要としている。

しかし、自宅で必要なリハビリができている患者はその3分の1程度にとどまる。



自宅での上肢リハビリを楽しいものにするために

オハイオ大学では5000万円あまりの費用を投入して

マイクロソフトのキネクトセンサーを応用したリハビリゲームを開発した。



このゲームを使うと軽症上肢麻痺患者向けのCI療法を自宅に居ながら実践できる。



病院に通ってリハビリを受ける場合、その時間は非常に限られるため、

麻痺した手は次第に使用されなくなる。


このゲームを使えば、自宅に居ながら

コンピュータが患者の身体の動きを解析し、

適切な運動方法をゲームプレイを通して促してくれるので、


従来の病院で受けるリハビリよりも大きな効果が期待できる。


しかも人件費が節約できるので

患者にとっても 病院経営にとってもハッピーである、



というおはなし。




感想：

考え方が合理的過ぎて身も蓋もないと思う。


わざわざ病院に通うのは、

寂しいから療法士さんにかまってもらいたい、

っていう理由もけっこうあると思う。



それで、

かまってもらったお礼に

しばし回復したかのように振る舞ってあげる。



こういう相互依存の関係があるから

CI療法でも成果がでるし、論文も書ける。



なのに

『CI療法の指導はコンピュータにやらせておけ』

『患者は家でゲームでもやっていろ』

と言うのは　

どこか　ちょっと違う　と思うんだよね。

補足：CI療法は指をある程度開くことのできる麻痺の非常に軽い患者のみを対象にした上肢トレーニング法である。

1日に数時間、麻痺していない手の動きを制限して2週間生活するだけで麻痺手の使用率を高めることができると信じられている。

動物実験からみるCIセラピーの未来

元

Exploring the Efficacy of Constraint in Animal Models of Stroke: Meta-analysis and Systematic Review of the Current Evidence.
2012　　6月　　オーストラリア

脳卒中患者の麻痺側を強制使用させるCIセラピーを

有効である、とする人々がいる。



そこで、動物を使った過去の実験結果を見直して

CIセラピーの今後の可能性を探ってみたそうな。




研究データベースから信頼性の高い論文を厳選し、

動物への強制使用療法の有効性を解析した。




その結果、

・強制使用療法によって神経行動学的なスコアが悪化していた。

・梗塞の大きさには影響がなかった。

・認知機能の改善を示す小規模な実験があった。

過去の動物実験を見る限り、

CIセラピーで言われているような有効性はまったくみられなかった。


おそらく、この種の強制使用療法は

人には役に立たないのではないか…


というおはなし。






感想：

CIセラピーの本当にスゴイところは、

既に指を開くことのできる麻痺の軽い患者のみを訓練対象にすることを、

人々になんとなく納得させてしまった点にある　と考える。



この患者選別テクニックを応用すると

どんな治療法であっても必ず成果を上げることができるので、

いまや各所で利用されている。



実際、さきの（6日）のためしてガッテンで、

『磁気刺激治療を受ける条件は、

手の指最低3本以上を曲げ伸ばしできることです。』

という 女性司会者のコメントの意味に気づいた人が

いったいどれだけ居ただろう。

CIセラピーのスリングは演出用小道具

元

Effects of sling and voluntary constraint during constraint-induced movement therapy for the arm afterstroke: a randomized, prospective, single-centre, blinded observer rated study.
2012　　5月　　ポーランド

CI療法の際、健常側の手をスリング固定（腕吊りやミット手袋）する効果について調べたそうな。



47人の脳卒中患者を次の2グループに分けた。

・スリングで健常手を固定するグループ

・自分の意志で健常手を使用しないグループ


両グループは1日5時間 x 15日間の麻痺手の集中トレーニングを受けた。




その結果、

・両グループで回復程度に違いは見られなかった。

・12ヶ月後の効果測定についても同様だった。

麻痺手を集中的に訓練したいのなら、

健常側の手を自らの意志で使わないようにすれば良い。

これ見よがしに腕を吊ったりミットを被せたりする必要は

まったくないことがわかった、


というおはなし。






感想：

CI療法で腕を吊ったり、ミットを被せたりすることは、

"なにかスペシャルなことをしている"　

という演出作りに大変重要であると考える。


こんな感じかな。

宿命の対決：ボバースコンセプト vs CIセラピー → 僅差でCIの勝ち

元

Bobath Concept versus constraint-induced movement therapy to improve arm functionalcovery in stroke patients: a randomized controlled trial.
2012　　1月　　トルコ

ボバースコンセプトとCIセラピーのどちらが

脳卒中で麻痺した手の治療に

効果がありそうなのか実験してみたそうな。




24人の脳卒中経験者を


・ボバースコンセプトグループ　と

・CIセラピーグループに分けて、


それぞれ、10日間の治療を行った。




その結果を様々な評価尺度で

計測したところ、



・両グープともに、改善程度に大差はなかった。


・しかし、麻痺手の使用頻度、動作の質の点で

CIグループの成績が若干　上回っていた。



というおはなし。






感想：

両者は思想、信条がまったく異なるもので、

同じ土俵には立てないだろう...

と思っていたけど、


どうしても対決させたかったらしい。

fMRIとTMSでCI療法の効果を確認してみた

元

Functional MRI and motor behavioral changes obtained with constraint-induced movement therapy in chronic stroke.
2011　　10月　　オーストラリア

CI療法の効果をファンクショナルMRI（ｆMRI）で確認してみたそうな。


発症後3年前後の脳卒中患者11人について、

2週間のCI療法を施して、

その前後での感覚運動野の活動領域の大きさ、

脳から指先までの刺激の伝わるスピードを

それぞれｆMRI、TMSを使って調べた。




結果は、

CI療法の後

ほとんどの患者で上肢の運動機能が向上した。


また、機能改善の著しい患者ほど感覚運動野の

活動領域が大きくなり（fMRI）、


脳から指先まで刺激の伝わる時間が短くなった(TMS)。



これらの結果は慢性期脳卒中患者の

運動機能回復の仕組みと関連があるに違いない、


というおはなし。






感想：

CI療法のみを行なっている点がすこしズルいと思った。


もし、比較のために通常のリハビリグループを用意したら、

きっと同じ結果が出ると思うんだよね。

※CI療法は、指をある程度開くことのできる麻痺の非常に軽い患者のみを対象にした上肢トレーニング法である。


その適応審査段階で、改善の見込みが少しでも怪しい患者を全て切り捨ててしまうため、ほぼ確実にトレーニング成果を観測することができるという非常に高い安定性を誇っている。

便利なCI療法 ： tDCSに組み合わせてみた

元

Neurophysiological and Behavioral Effects of tDCS Combined With Constraint-Induced Movement Therapy in Poststroke Patients.
2011　　7月　　イタリア

tDCSの効果を検証するためにCI療法を組み合わせてみたそうな。



14人の慢性期脳卒中患者の上肢機能について、

tDCSは頭部の健常側に乾電池のマイナス極を、

病側にプラス極をくっつけた状態で

CI療法を施行した。



その結果、

CI療法単体でも効果はあるけれど、ｔDCSを組み合わせると

なお良さそうであることがわかった、


というおはなし。




感想：

効果の定かでない新興のリハビリ治療法に

CI療法を組み合わせるという例をよく目にする。



CI療法は、指をある程度開くことのできる

麻痺の非常に軽い患者のみを対象にした上肢トレーニング法である。


その適応審査段階で、改善の見込みが少しでも怪しい患者は

全て切り捨ててしまうため、

必ずトレーニング成果を観測することができるという高い安定性を誇っている。



それ故

rTMSやｔDCSのような、研究途上の治療法に対して、

単純にCI療法と組み合わせるだけで

確実に一定の改善成果を得ることができるので、


論文作成のためのデータ収集手段として

CI療法が一時的に採用されることが多い、



と考える。

CI療法が適している患者は、実は ほとんどいないことが判明

元

Recovery of upper extremity motor function post stroke with regard to eligibility for constraint-induced movement therapy.
2011 6月　ノルウェー

CI療法に適した患者がはたしてどの程度居るのか、
発症時期別に調べたそうな。


発症後1～2週間以内の　脳卒中で上肢麻痺の患者100人について、
4週間後、3ヶ月後までの上肢機能を評価して
CI療法の適否を判定した。

この間、通常のリハビリを受けさせた。

ちなみに、CI療法の適応基準は

・認知機能に問題がない。

・病状が安定している。

・手首と３指が外に１０度以上開く。

である。


結果、

・100人のうち54人は主に認知機能の問題のため除外された。

・残りの４６人のうち２５人は手首、指が開かない、
もしくは既に充分に回復しているため除外された。

・結局、発症後１～２週間の時点でのCI療法適合者は21人であった。

・この人数は回復者の増加により、４週間後には14人に減った。

・３ヶ月後にはCI療法適合者は７人のみであった。

CI療法を用いなくても通常のリハビリでほとんど事足りることがわかった。


特に 発症から４週間以内の回復過程は重要なので、
CI療法のような効果の実証されていないものを受けさせてはいかん！


というおはなし。



感想：

6ヶ月以上のもっと長いスパンでみると、
CI療法の適応になりうる者は おそらく100人中1人を下回るのではないか、と考える。

思っていた通りではあるけれど、
わざわざ それを調べて明らかにすることからして、
この研究は　おそらくCI療法に良い見解をもっていない人たちの仕業である、

と考えてしまう…

CI療法の曲がり角

元

Review of the randomized clinical stroke rehabilitation trials in 2009.
2011　2月　アメリカ

2009年度に公開された脳卒中リハビリ法に関する
数々の研究から、信頼度の高いものを厳選して検証しなおしたそうな。


その結果、
CI療法は発症後４週間以内の急性期患者には
まったく効果がなく、

また、集中的CI療法も腕や手の動作改善には役に
立たないことがわかった、

という内容。




いくつものリハビリ法を検証しているはずなのに、
ことさらCI療法の効果の無さを強調しているように見える。






残念ながら最近は上肢のCI療法で良い話を聞かない。




奇跡の先端医療も、いまは昔…

こんどこそ本当に効果があるかも 失語症向けCI療法

元

Neuroscience insights improve neurorehabilitation of poststroke aphasia.
2011 2月　スペイン

失語症リハビリへの新たなアプローチとして
CI療法が有効である、という内容。



失語症のCI療法とはなんぞや、
と思って検索してみた。


以下、

Constraint-Induced Language Therapy for Aphasia
2010 12月

より



CI療法は通常、上肢機能の改善に用いられ、

a)麻痺手の動作を補償しないように健常側の手を束縛する。

b)麻痺手を強制的に使用させる。

c)たくさん練習させる。

という特徴がある。



失語症対策になるとこれらが、

a)ジェスチャーや絵、文字を描くことを禁止する。

b)話すことによってのみコミュニケーションを取る。

c）1日あたり2－4時間、みっちりと練習させる。

ことを意味するそうな。



上肢向けCI療法は、急性期の患者には害になることが
わかっているので、失語症患者への適用も慎重にね、

ということらしい。

【残念】CI療法にはまったく効果の無いことが判明

元

Constraint-induced movement therapy in stroke patients: systematic review and meta-analysis.
2010 12月　イタリア

CI療法はこれまで　脳卒中患者の麻痺した上肢機能を
改善させる効果のある治療法として総括されてきた。


最新の研究成果を加えて　改めて、ＣＩ療法の効果について
検証してみたそうな。



信頼の置けそうな研究のみを厳選し、
新たに4つの研究成果を加え合計18件の内容を調べ直した。



その結果、
CI療法は上肢麻痺の改善と運動機能向上の
いずれについても効果がないことがわかった。



ほとんどの研究が規模の小さい偏りのある内容のため、
これまでの評判とは大きく食い違う残念な結果となった。


もっと大規模なちゃんとした研究をしないと
CI療法の信頼は得られないでしょう、

という内容。



あぁ　期待していたのに　　ホント残念でならない…　(ToT)

両側上肢トレーニング vs CI療法 ← 脳機能イメージングで勝負

元

Brain Reorganization after Bilateral Arm Training and Distributed Constraint-induced Therapy in Stroke Patients: A Preliminary Functional Magnetic Resonance Imaging Study.
2010　１１月　台湾

両側上肢トレーニングとCI療法は慢性期脳卒中患者の
上肢機能改善に効果的であると言われている。

その効果を脳機能イメージング技術fMRIを使って
確認したそうな。


6人の脳卒中患者について、
両側上肢トレーニング、CI療法に分けて３週間、
それを受けさせる。



各運動療法を受ける前と後とで特定の上肢運動に伴うfMRIを比較観察した。



その結果、

どちらの場合も、
治療後の脳の活動領域は両半球にわたり広く増加していた。


しかし、肘を動かす運動については

両側上肢トレーニングでは小脳に広く活動領域が現れる一方、

CI療法では小脳での働きが激減した。


左：CI療法前、　右：CI療法後


どちらが良い悪いということではなく、

いずれの療法も脳の可塑性を促し　かつ、

その療法独自の脳への働きかけが行われていること

を確認することができた世界初の例である、

という話。

CI療法にちょっと工夫をしたらバイオリニストが復活した

元

Use of occupations and activities in a modified constraint-induced movement therapy program: a musician's triumphs over chronic hemiparesis from stroke.
2010　11月　アメリカ

脳梗塞後4年経つ52歳の元バイオリニストの女性について
CI療法の内容をバイオリン演奏関連のより具体的な
内容に変えたところ、


順調に快復して再びバイオリンを演奏できるようになった、
という事例報告。


訓練内容を工夫するとCI療法も効果が上がるかもよ、という内容。

急性期脳卒中患者へのCI療法は？

元

Evidence-based therapies for upper extremity dysfunction.
2010 9月 ドイツ

脳卒中後の上肢機能改善法 各種について過去の研究を見直した結果、


どうやら 急性期患者へのCI療法はほとんど効果がないばかりか
がんばるほど害になることがわかった、とのこと。





（昨日の記事で）動物実験では急性期の強制使用は有効そうに思えたけれど
人はそう単純ではない、ということと理解。

CI療法はただの訓練だからいつ始めても効果はおなじ

元

The EXCITE Stroke Trial. Comparing Early and Delayed Constraint-Induced Movement Therapy.
2010 9月 アメリカ

約200人の 脳卒中後3～9ヶ月の患者を 次の2つのグループに分けて、

・早いグループ-->直ちにCI療法2週間
・遅いグループ-->1年後にCI療法2週間

を受けさせて、実験開始から2年後までその効果を追跡したそうな。


結果は、
どちらのグループにも顕著な改善効果が認められ、
2年後の時点でも その効果の程度にまったく差がなかった、とのこと。

CI療法は慢性期脳卒中患者であっても大変有効である σ(￣^￣) ｴｯﾍﾝ
という結論。








これを読んでなにかおかしいな…と思った。


早期リハビリの有効性については論じるまでもない。

にもかかわらず、
早期リハビリでも慢性期患者と変わらぬ改善結果であった、という。

しかもどちらも顕著に改善した、とのこと…



……



CI療法の適応基準を思い出したらその疑念が晴れた。


CI療法は手指を動かすことのできる極めて軽度の麻痺
患者のみを選別したトレーニング法である。


もともと麻痺が非常に軽いので早期リハビリの効果が差になって現れることもない。

治療法ではなく ただの手技訓練法であるため いつ始めても一定の効果が得られる。


そう考えたらすっきりした。

CI療法に疲れたので磁気刺激療法を組み合わせてみた

元

Recovery of upper-limb function due to enhanced use-dependent plasticity in chronic stroke patients.
2010　8月　日本（兵庫）

脳卒中後の上肢リハビリへの

・CI療法
・経頭蓋磁気刺激（TMS）療法
・両者の組み合わせ

の効果を調べてみたそうな。




その結果、

CI療法、磁気刺激療法単体では効果は小さかったけれど

CI療法と磁気刺激治療法を組み合わせたところ、

すっごい改善効果が得られましたっ！！！、という内容。



慈恵医科大学のそれと同じで、
TMSとCIのハイブリッド戦略。




でも相変わらず、
被験者として、既に手指をグーパーできるほどに動かすことのできる
やる気まんまんの脳卒中経験者を事前に厳選しているんだろうな…と思った。







関連記事：

脳卒中ガイドライン2009にみるCI療法

驚き！：磁気刺激治療（TMS）の適応基準

CI療法の不思議

手が動くようになりたい！と切に願ってテレビや雑誌、ネットを注意深く調べていると、


・科学的エビデンスがたくさんあり
・世界的にも普及している
・上肢麻痺の画期的治療法
として "CI療法" が しばしば登場する。


おおっ これだ、探し求めていたものは！

と思ってさらに調べると


"適応基準" という但し書きが出てくる。


そして　そこには、

『手を動かせる人が対象となります。』

と書いてある。



『・・・これは一体全体どういうことなのだろうか？　不思議だぁ　　わけがわからない・・・』って頭を抱える。

"学習された不使用理論" の不思議

リハビリ情報を調べていると、しばしば
"学習された不使用" というフレーズに出会う。


脳卒中で麻痺を持った一方の手をしばらく使わないでいると、
その状態が日常化してしまうということを指す。


ちなみに
この状態を改善するべく正常な側の手の動きを制限して、
麻痺手を使用せざるを得ない環境に置く訓練法を
特に、CI療法と呼んでいる。



でもなにか引っかかる。



この "学習された不使用" って、そんなに特別な考え方なんだろうか・・・・って。


"学習された不使用理論" なんて呼ばれたりもしているようだけど、
理論なんていう大層なものなのだろうか、と思う。



街で左利きの人を見つけて、
『あなたの右手は学習された不使用理論により自由に動かないのです。
この分野の治療法を研究している有名な医師を知っています。ご紹介しましょう。』
って言うのかな。



オートマチック限定免許を取得しようとしている人に
『オートマチック車はほとんど左手足を使いません。
このままでは学習された不使用理論によってマニュアル車の運転が
一生できない身体になってしまう恐れがあります。』
とでも言うのだろうか。



ただの 適応 だろう、と思う。

CI療法を自宅で

元

Comparison of two types of Constraint-Induced Movement Therapy in chronic stroke patients: A pilot study.

CI療法は病院にこもって徹底的に2週間のトレーニングをするのが本来のやり方。

それを自宅で、だらだらと4週間にしたら効果はどうか、という研究。

で、
どっちも同じように効果があった、という結論。




CI療法って、最初から手が動く人しか対象にしない点で、ただのトレーニングに過ぎないと思う。



英会話の勉強と一緒で、
海外に引越して、しゃべらないと生活できないような環境に置かれれば、
少しくらい頭が弱くてもしゃべれるようになる。

もちろん自宅でだらだらと練習することもできる、時間はかかるけど。



要するにそういうことであって、

CI療法が何か特別なものでないことが改めて明らかになっただけのこと　　と理解。

脳卒中ガイドライン2009にみるCI療法

CI療法について　たまーに尋ねられる。


私の印象としては、


〇〇療法と聞いたときに一般のひとが期待するものとは
かなりズレた方法（考え方）である、と理解している。


最近でた　脳卒中ガイドライン2009によると、


CI療法が有効なのは麻痺が非常に軽い患者にのみ限定されるため、
肯定的な研究論文の数は多いものの　とても実用性のあるものとは言えない、

と読み取れる。





よくなりそうな患者しか入院させないリハビリ病院の医師が、
『当院の患者は自立歩行できるようになる割合が高いのです！』
と自慢していたのを思い出した。