理学療法とADLのアンブレラレビュー

元
Subacute stroke physical rehabilitation evidence in activities of daily living outcomes: A systematic review of meta-analyses of randomized controlled trials
2019　　2月　　スペイン

脳卒中のリハビリテーションの主軸は理学療法であると考えられている。

脳卒中の理学療法について、これまでおおくの研究がなされてきたがメタアナリシスのメタアナリシスであるアンブレラレビューはわずかしかないうえに古い。

そこで、理学療法の最近の治療法もふくめてくわしいアンブレラレビューをこころみたそうな。



複数のレビュワーにより 亜急性期の脳卒中の理学療法について、
日常生活動作ADLを評価したランダム化比較試験RCTのメタアナリシスを厳選した。

データを統合 再解析して、
標準化平均値の差：Standardized mean differences (SMD)と統計学的異質性を評価したところ、



次のようになった。

・被験者13787人を含む314のRCT、21種類（ロボット、スリング、Nintendo Wii、tDCS、灸、鍼、CI療法、mCI療法、仮想現実、FES、繰り返し訓練、両手訓練、拡張現実、イメージ訓練、電気鍼、太極拳、水中訓練、ミラー療法、rTMS、サーキット、末梢電気刺激）の介入方法についての55のメタアナリシス論文がみつかった。

・仮想現実、CI療法、拡張現実、tDCS と理学療法の組み合わせでは異質性の低いわずかながらの改善効果がみられた。

・灸、太極拳、鍼（はり）はもっとも高い効果が得られていたが、異質性が高かった。

・これらのなかで鍼と理学療法の組み合わせのみが勧められるレベルにあった。

おおくの種類の介入方法が理学療法との組み合わせで試されてきているものの、ADLの改善を裏付ける質の高いエビデンスはいずれの方法でも得られていなかった、


というおはなし。




感想：

なぜ鍼のようにまったく異なる信念体系の成果が しれっと理学療法の手柄にされているのか、不思議におもい しばらく考えて気がついた。

理学療法というのは理学療法士の指導のもとでなにかしらの体のエクササイズを行うことを指していて、

体に電気をながしながらでもいいし、
踊りながらでもいい、
おなじ動作をひたすら繰り返すだけでもいい、
鏡をみながらでもテレビゲームやりながらでもいい、

もちろん鍼をさしたあとでもいい、

そこに理学療法士がいて体をうごかしたらそれはもう「すべて理学療法」なのである!!!


ようやく理学療法のなんたるかについて理解できた気がしている。

理学療法を長く続けるべきか？

元
Continual Long-Term Physiotherapy After Stroke- A Health Technology Assessment
2020　　3月　　カナダ

脳卒中患者を対象とした長期の理学療法の有効性、安全性、費用対効果、公的予算への影響、患者の評価などについてしらべてみたそうな。

ベテラン理学療法士の片麻痺共感脳力

元
Effects of pseudoexperience on the understanding of hemiplegic movements in physical therapists- An fMRI study
2019　　４月　　日本

理学療法士には 観察をとおして患者の身体と心の状態を推し量る能力が求められる。

他者の精神や機能の推測には心の理論（Theory of Mind）から、ミラーニューロンシステムをふくむ脳の領域「Action Observation Network：AON」 および「right Temporo-parietal junction：rTPJ」が関係していることがわかっている。

日常的に片麻痺患者をみている理学療法士は、これら脳の領域（AON,rTPJ）に患者への共感過程（pseudoexperience）でなんらかの変化がおきていることが考えられる。
これを脳機能MRIでたしかめてみたそうな。

薬にたよらない脳卒中リハビリのおすすめは

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Non-pharmacological interventions for the improvement of post-stroke activities of daily living and disability amongst older stroke survivors: A systematic review
2018　　10月　　イギリス

脳卒中のリハビリテーションでは薬を用いない方法が大勢をしめている。

しかし、これら非薬物的リハビリテーションの高齢患者での研究はおおくない。

そこで65歳以上の高齢脳卒中患者を対象とした非薬物的リハビリテーションについての、これまでの研究をまとめてシステマティックレビューを試みたそうな。


複数のレビュアーが関連する研究を厳選して、データの偏り、エビデンスの質（GRADE）を評価したところ、


次のことがわかった。

・14の非薬物的リハビリテーションについての計72の論文がみつかった。

・各方法と論文数の内訳は、鍼灸1、介護者トレーニング1、CI療法2、ロボット支援8、音楽療法1、神経刺激3、作業療法12、プリズムメガネ3、理学療法17、イメージ訓練6、自己管理教育6、ビデオゲーム１、自走車椅子1、だった。

・日常生活動作の改善が見られたのは、理学療法と作業療法のみだった。

・14あるいずれの方法も、身体障害の改善に効果的とするエビデンスはまったくなかった。

・すべてにおいてエビデンスレベルは低く、研究の数も少なかった。

高齢脳卒中患者への薬物を使わないリハビリテーション方法のうち、理学療法と作業療法のみで日常生活動作への改善効果が確認できた。全体的に報告数がすくないのでさらなる研究を期待する、


というおはなし。


感想：

理学療法と作業療法以外は、やっている内容をそれぞれ容易にイメージすることができる。

ところが理学療法や作業療法については漠然としすぎていて具体的にどんな介入内容を指すのかわからない。

だからこの2つを他と同列に比べるのはフェアでないとおもうんだ。

日本の理学療法士はどういう根拠に基づいて仕事をしているのか？

コクランレビュー：作業療法のエビデンス信用できない

【中国人も証言】脳卒中には鍼治療よりも理学療法のほうが断然いいヨ

元
Prospective, Randomized Controlled Trial of Physiotherapy and Acupuncture on Motor Function and Daily Activities in Patients with Ischemic Stroke.
2013　　4月　　中国

脳卒中患者への鍼治療の効果を、理学療法と組み合わせた場合も含め検証してみたそうな。


複数の病院施設で、計120人の脳梗塞患者を次の3グループに分けて治療を行った。

・理学療法のみ

・鍼治療のみ

・理学療法+鍼治療

各々の運動機能と自立度の回復を28日、56日後に測り、比較した。


次のようになった。

・全てのグループで大きな改善があった。

・理学療法は鍼治療よりも30-40%良好な結果を出した。

・上肢機能に限定すると、全グループでほとんど改善がなかった。

・スコア比較では理学療法＋鍼治療が鍼治療のみよりも高かったが、統計有意ではなかった。

脳卒中患者への鍼治療は理学療法よりも効果が低かった。

さらに理学療法に鍼治療を組み合わせてもなんのメリットもなかった、


というおはなし。




感想：

中国からこういう報告が出ることに感心した。

脳卒中回復への一筋の光：理学療法の効果に迫る

元

Impact of Active Physiotherapy on Physical Activity Level in Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis

2023　　10月　　フランス

脳卒中生存者は運動不足であることが多い。

しかし、脳卒中生存者の身体活動レベルに対する積極的理学療法の有効性に関するエビデンスは乏しいので、これまでの研究のシステマチックレビューおよびメタアナリシスをこころみたそうな。

理学療法1年間やったけど「改善なし」

元

Disability and physical activity in people with chronic disease receiving physiotherapy. A prospective cohort study

2022　　9月　　デンマーク

デンマークでは、脳卒中などの慢性疾患者は無料で理学療法を受けることができる（Free of charge physiotherapy：FCP）。

このFCPを1年間受けた患者の身体活動量や自立度が改善しているものかどうか、くわしくしらべてみたそうな。

痙縮の理学療法の質 アンブレラレビュー

元

Effectiveness of physical therapy interventions on post-stroke spasticity: An umbrella review

2023　　2月　　アメリカ

脳卒中後の痙縮にかんする理学療法にはおおくの種類があり、システマチックレビューも増えている。

そこで、質の高いエビデンスを見極めるべく、システマチックレビューのシステマチックレビューであるアンブレラレビューをこころみたそうな。

【鍼治療 vs 理学療法】リハビリに効くのはどっち？

元

An effectiveness study comparing acupuncture, physiotherapy, and their combination in poststroke rehabilitation: a multicentered, randomized, controlled clinical trial.
2012　　7月　　中国

鍼治療と理学療法の効果の違いを検証してみたそうな。



7病院の310人の脳卒中患者について、

次の3グループに分け、通常のケアにプラスして


・鍼治療　　 または

・理学療法　　　または

・鍼治療と理学療法


を、1日1回×週6日×4週間継続した。


2週間後、4週間後の回復具合を比較、解析した。





次のことがわかった。

・2週間後、すべてのグループで運動機能、自立度共に改善していた。

・4週間後、すべてのグループでさらに改善していた。

・グループ間での改善具合に統計学的な差は見られなかった。

鍼治療も理学療法も同程度の改善効果であり、

重ねて適用しても相加相乗効果はまったく見られなかった、



というおはなし。





感想：

なぜかこの研究では

なにもやらない場合（鍼治療なし＋理学療法なし）

を調べていない。



もしそれをやったら、

きっと大変なことが明らかになってしまう

と　わかっているのだと思う。

日本の理学療法士はどういう根拠に基づいて仕事をしているのか？

元
Are Contents of Physical Therapy in Nine Japanese Hospitals for Inpatients with Stroke Related to Inpatients' and Physical Therapists' Characteristics?
2013　　6月　　日本

日本の理学療法士が普段いったいなにをやっているのかはよくわかっていない。
そこで彼らの脳卒中患者向けの活動内容を詳細に調べてみたそうな。


9施設85人の理学療法士に脳卒中患者（216人）向けのリハビリセッション内容を5分刻みで自己申告してもらった。
この結果と患者の医療データとの関連を解析した。


次のようになった。

・歩行や移動訓練に費やした時間と患者の機能回復程度とは強い関連があった。

・リハビリ時間の多くは姿勢チェックや準備作業に費やされ、患者の実動時間は非常に少なかった。

・それらの時間配分に患者の状態はあまり反映していなかった。

・施術内容と療法士の経験年数との関連も弱かった。

脳卒中患者向けのリハビリ内容と、患者の状態や療法士の経験との間にはほとんど関連が見られなかった。現場の理学療法がいったいどういう根拠に基いて行われているのかますますわからなくなってきた、

というおはなし。



感想：

とても興味深く読んだ。

リハビリ病院に入ってもちっとも良くならない理由

エビデンスに基づいた理学療法

リハビリ病院でのこと。

歩行訓練をしているときに
壁に貼ってあるポスターに目が行った。

たしか、
理学療法学会ナントカ大会
と　あって、

今回のテーマが、
エビデンスに基づいた理学療法、
と 大きく書いてあった。


それをみて無性にオカシく感じた、のを思い出す。


患者により症状もそれぞれなので
当然対応方法が変わるとは思うけれど、

担当する人によっておっそろしく施術内容が
変わるのが、この理学療法ってものである。


ある人はテーピングが好きで，
またある人は言葉刺激好きで、
別のひとはひたすら尾てい骨をマッサージ、
また別のひとは首根っこをきつーく指圧するのが大好き。



みなどういう根拠でやっているのかな？

これほどの多様性があるってことは
効果、再現性の検証ができていないんだろうな…

とは思っていた。


エビデンスに基づいた理学療法、

大切なことと思う。

理学療法士さんのコーチング 役に立たなかった

元
A physical activity program is no more effective than standard care at maintaining upper limb activity in community-dwelling people with stroke: secondary outcomes from a randomized trial
2019　　6月　　ノルウェー

脳卒中患者は72時間時点で48％が上肢に障害を生じ、3ヶ月後ではその割合が50％になるという。

専門家の指導のもと 長期に身体活動レベルをあげることで脳卒中後の運動機能を改善できるか否かをしらべた LASTスタディ（Life After Stroke study）がおこなわれ、

歩行、バランス、日常生活動作、生活の質の点でなんら改善がみられないことがさいきんあきらかになった。

これを上肢機能についても解析してみたそうな。

HALリハビリ 期待外れだった

元
A Randomized and Controlled Crossover Study Investigating the Improvement of Walking and Posture Functions in Chronic Stroke Patients Using HAL Exoskeleton - The HALESTRO Study (HAL-Exoskeleton STROke Study)
2019　　3月　　ドイツ

脳卒中慢性期の下肢リハビリとして外骨格ロボットを着けた歩行訓練が期待されている。

とくにHAL（ hybrid assistive limb）では患者の筋電シグナルをトリガーとして動作することから神経の可塑性をうながす効果が考えられる。

そこで、前時代的な考えかた（ボバースコンセプトや促通）にもとずく通常の理学療法とHALをつかったリハビリの効果を比較してみたそうな。



慢性期脳卒中で中レベル以上に歩行困難な片麻痺患者18人について、

通常の理学療法もしくは体重支持付きHALトレッドミルを各6週間、30分間ｘ30セッションおこなった。

じっさいには患者を2グループにわけて理学療法とHALリハビリの両方をグループごとに1週間の間をあけて理学療法とHALリハの順番を換えて（Crossover Study）おこなった。

10m歩行タイム、タイムアップアンドゴー、6分間歩行距離、歩行自立度FAC、バランス能力を評価 比較したところ、



次のようになった。

・両リハビリ方法ともにいくつかの指標で有意な改善はみられたものの、

・いずれもあきらかな差は確認できなかった。

HALリハビリが理学療法よりも効果的であるとは言えなかった、


というおはなし。



感想：

実はこの種のロボット下肢リハビリを肯定する質の高いエビデンスはほとんど存在していない。↓

下肢ウェアラブルロボットのリハビリ効果

脳卒中患者が歩行困難な理由は 脚にちからがはいらないからではなく、感覚麻痺によりちからをいれるタイミングがわからないがゆえにバランスをとれないからである。↓

慢性期の下肢感覚麻痺の割合と転倒

だからパワーだけをアシストされたところで患者は立っていることすらままならない。これでいったいなにをリハビリするというのか？

どうかHALを着けた患者を天井から吊るす「滑稽さ」に思い至ってほしい。

メンタルプラクティス＋理学療法の効果を脳のネットワーク的に見ると、、

元
Functional organization and restoration of the brain motor-execution network after stroke and rehabilitation
2015　　3月　　アメリカ

脳の運動に関係する複数の領域は、なにもしていない状態でも低い周期（＜0.1Hz）で同期して情報のやりとりをしている。

脳卒中によってこのネットワークがどう影響を受け、メンタルプラクティスや理学療法などのリハビリでこれがどのように回復するのか実験してみたそうな。


亜急性期の脳卒中患者13人と健常者17人についてグループ分けし、

*メンタルプラクティスのみ　または、
*メンタルプラクティス＋理学療法

を1日4時間x2週間行い、その影響をfMRIで調べた。

fMRI 結果から 脳の5箇所の領域（左右の一次運動野と前運動皮質、補足運動野）のネットワークのつながりを解析した。


次のことがわかった。

・健常者も脳卒中患者も0.06-0.08Hzで脳のネットワークが同期していた。

・脳卒中患者では活動が低下しているネットワークパターンがあった。

・この低下したネットワークパターンはメンタルプラクティスのみでは改善しなかった。

・メンタルプラクティス＋理学療法のグループでこのネットワーク活動が回復し、

・実際の運動機能の回復にも反映していた。

メンタルプラクティスと理学療法を組み合わせたリハビリは非常に効果的であり、脳機能ネットワークを調べることでリハビリ成果を評価できるかもしれない、


というおはなし。




感想：

ちかごろ話題のデフォルト・モード・ネットワークってやつか、、

水中理学療法を試してみた

元
Effects of aquatic physiotherapy on the improvement of balance and corporal symmetry in stroke survivors.
2014　　4月　　ブラジル

片麻痺患者では主にバランス能力の低下が問題になる。

そこで、水中理学療法のバランスおよびQoL改善効果を調べてみたそうな。


慢性期脳卒中患者に水中理学療法を1回40分☓週2回☓9週間おこなった。

1週間後、バランス、歩行、QoLを測定した。


次のようになった。

・平均年齢58.5、15人の患者について結果を得た。

・バランステスト、歩行テストでスコアが大きく改善した。

・特に、左右方向への動的バランス機能が改善した。

・移動性に限定するとQoLスコアはとても高くなっていた。

脳卒中患者への水中理学療法はバランス機能の改善に効果的かも知れない、


というおはなし。


水中理学療法のなかでもHalliwick法というのがあって、その様子




感想：

バランスを崩しても怪我の心配がないってところがポイントなんだろうけど、水に入る前に転んだり、溺れたりする危険が大きすぎる。

そこで代わりに、
SUMOUスーツセラピーを提案したい。わりとマジに、、

療法士さんは機能的電気刺激(FES)使ってんの？

元
Physical Therapists' Use of Functional Electrical Stimulation for Clients With Stroke: Frequency, Barriers, and Facilitators.
2015　　12月　　カナダ

脳卒中患者の上下肢リハビリには機能的電気刺激(FES)が有効とされている。

実際にどのくらいの理学療法士がFESを採用しているものか調べてみたそうな。


298人の理学療法士にFESの利用頻度、知識、利用しない理由をアンケートして解析したところ、


次のことがわかった。

・脳卒中患者へのFESは、歩行改善、上肢機能、筋力強化、感覚刺激、肩関節など あらゆる目的で利用頻度が低かった。

・52.6%の理学療法士はFESの利用を増やしたいと述べていた。

・40%以上はFESの脳卒中リハビリ効果に懐疑的だった。

・時間がない、機材がない、使い方がわからない などがFES利用を妨げる要因だった。

理学療法士はFESを脳卒中リハビリに あまり用いていなかった、


というおはなし。



感想：

自分が療法士だったら やはり採用しない。　

Stroke誌：脳卒中のリハビリやってなかった

元

Rehabilitation Therapy Doses Are Low After Stroke and Predicted by Clinical Factors

2023　　2月　　アメリカ

脳卒中は長期にわたる障害のおもな原因である。

脳卒中リハビリテーションを充実させることは機能転帰の改善につながると考えられているので、

発症後1年間のリハビリ量とその予測因子についてくわしくしらべてみたそうな。

作業療法の時間と認知機能

元

Association of Therapy Time and Cognitive Recovery in Stroke Patients in Post-Acute Rehabilitation

2020　　12月　　アメリカ

脳卒中後の認知機能障害は非常におおく、77％の患者が少なくとも2つの認知ドメインに障害をもっているという。

そこで、脳卒中でリハビリ入院中の患者について、1日のセラピー時間と認知機能の回復との関連をくわしくしらべてみたそうな。

超能力理学療法士

リハビリ病院に入院中に、すごい理学療法士に出会った。

担当の療法士が休みのため、臨時にその日だけ担当してもらったたぶん60代の爺さん療法士。

ちょっと愛想の悪そうな、体格がよい 筋肉モリモリのひと。

どんなにすごい力でマッサージされるのか、と緊張した。

リハビリルームにはその人専用のマッサージ台が設置してあって、 そこへ横向きに寝るよう指示された。

しかし何分経ってもどこかをマッサージする様子がない。

しばらく注意して感覚を研ぎ澄ますと、 どうやらその手を私の尾てい骨の辺りにモゾモゾと這わせているのを感じた。


10分以上　延々とそんなことをやっている。


私も根気の長い方だけれど、好奇心を抑えられなくなって 思いっきって尋ねてみた。
『いまどんなマッサージをされているのですか？』と。

だいたい次のような返答内容であった。
・人間の関節にはすこしばかりアソビがあって、 ・そのアソビが無くなると動きに支障をきたすようになる。 ・特に腰の先端の方の関節には全身のその種のひずみというかズレが集中しやすくなるから ・その関節をほんの少しばかり動かして調節している。
そんな内容だった。（よくわからなかった）


きっと仕事したくないんだろうな…時間稼ぎかな…
あぁ参ったな…と思った。


さらに10分位 そのさするだけのような　よわーいインチキ臭いマッサージを続けた後、 台の上に座るように言われた。


『両手をバンザイできるかい？』
と訊かれた。


その頃には大分腕も動くようになっていたけれど、 左腕を肩よりより上に上げようとすると背中の筋（すじ）がひきつって 痛くて上がらなかった。

『痛くてこれ以上あがりません』と言うと、
『どれどれ』と言いながら右手を私の左肩の上に軽く乗せて ほんの数秒間 何かを探るように指を動かしていた。
そして
『もう一度バンザイしてみて』というので、
おなじだろ、と思いながら

『バンザーイ』ってやってみると、左腕が天井に向かってまっすぐに 突き刺さるように垂直に 上にあがったのである。
肩はまったく痛くない。
思わず歓声も上げてしまった。

興奮して、『いったいなにをやったんですか？』と尋ねると、

なにかとても嬉しそうに、ニコニコしながら、
『ちょっとね』とか言っていた。


その日は興奮して、リハビリが終わった後、何度もバンザイをしてみた。


するとそのうち肩が再び痛くなってきて、 以前と同じ状態に戻ってしまった。

後日、もう一度だけ同じ理学療法士に同じ施術を受ける機会があったのだが、 その効果はおよそ半日しか持たないことに気がついた。

でも短い間とはいえ、中国の気功師のようなその演出に大いに感動することができた。

いつもの療法士にその話をすると、どうやらその病院には、 指一本で患者の脊髄と会話をすることのできる重鎮も居る、とのことであった。

脳卒中リハビリって 超能力の世界と紙一重の とても興味深い分野である、と感じた経験であった。

ミラーニューロンに基づく観察療法 その威力とは

元

Observation-to-Imitate Plus Practice Could Add Little to Physical Therapy Benefits Within 31 Days of Stroke: Translational Randomized Controlled Trial.
2012　　7月　　イギリス

ミラーニューロンシステムを応用した観察療法を試してみたそうな。



発症後1ヶ月以内の脳卒中患者29人について、

・通常の理学療法のみ

・観察療法＋通常の理学療法

の2グループに分けて

上肢、下肢の機能訓練を15日間実施し、

回復程度を比較した。

観察療法は、

療法士の動きを　あとで真似するつもりで

しっかりと観察することで、ミラーニューロンが

うまい具合に働いてくれる という治療法である。

結果は、

・下肢機能はいずれのグループも著しい回復を見せた。

・上肢、下肢ともに、両グループ間で有意な違いはなかった。

早期脳卒中患者への観察療法はほとんど効果がないことがわかった、


というおはなし。




感想：

面倒くさいことを全てミラーニューロンに

丸投げしてしまっている感がある。


最初、冗談かと思ったが

観察療法って以前からあるみたい。

The potential for utilizing the "mirror neurone system" to enhance recovery of the severely affected upper limb early after stroke: a review and hypothesis.