「喫煙で脳動脈瘤が破れる」は勘違い

元
Association of single and multiple aneurysms with tobacco abuse- an @neurIST risk analysis
2019　　7月　　スイス

未破裂脳動脈瘤は成人の3.2%にあるとされ、画像診断技術の進歩により発見されるケースは増加傾向にある。

これら未破裂脳動脈瘤をすぐに治療するべきか経過観察するべきかはおおくの要因にかかっている。その1つは喫煙と考えられる。

これまでの研究のメタアナリシスでは、喫煙習慣は 改善可能なもっともおおきなくも膜下出血のリスク要因であることを示唆している。

しかし最近では喫煙と脳動脈瘤の破裂との関連を示さない報告がいくつかでてきた。


そこで、スイスの未破裂脳動脈瘤のデータベース @neurIST をもちいて喫煙と脳動脈瘤の形成そして破裂（くも膜下出血） との関連を大規模にしらべてみたそうな。



次のことがわかった。

・未破裂脳動脈瘤の1410人を一般人30万人とくらべたとき、喫煙者率は脳動脈瘤患者で高かった。（56.2% vs. 51.4%）

・喫煙は脳動脈瘤の存在とあきらかに関連し、多発性脳動脈瘤とも関連していた。

・喫煙の期間と多発性脳動脈瘤リスクとに関連がみられた。

・しかしくも膜下出血をおこした（破裂）患者での喫煙者率は未破裂患者のそれと同じだった。

喫煙は脳動脈瘤の形成に関連していた。しかし喫煙で脳動脈瘤の破裂リスクが上がるわけではなかった。喫煙期間が長いと多発性脳動脈瘤になりやすかった、


といういおはなし。





感想：

MRIが普及して未破裂脳動脈瘤をフォローできるようになったからこその知見だな。

たばこの神経保護効果 脳内出血での

元
Effect of Cigarette Smoking on Functional Outcomes in Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
2019　　7月　　アメリカ

脳内出血は年間10万人あたり15-25人におき、死亡と長期障害の率が脳卒中のなかでもっとも高い。

脳内出血から1時間以内に脳組織の炎症がみられ数日から数週間つづく。

喫煙が脳卒中のリスク要因の1つであることはあきらかではあるが、たばこに含まれるニコチンの神経保護作用についてはよく知られていない。

自律神経系のニコチン-アセチルコリン受容体 (nAChR)がコリン作動性抗炎症経路（cholinergic anti-inflammatory pathway）を刺激して脳内出血の神経症状が改善されたとする動物実験がいくつかある。

この効果が臨床的に観察できるものか、たしかめてみたそうな。



2009-2017の脳内出血患者545人ぶんの記録について、

発症直前まで（30日以内）喫煙していた、または
喫煙していなかった（非喫煙者、元喫煙者）、に分けて

90日後の回復が「良好」（mRS 0-2）もしくは「非常に良い」（mRS 0-1）になった率を求め、
バーセルインデックスや院内死亡率との関連も解析したところ、



次のことがわかった。

・60人が直前まで喫煙していた。

・喫煙していなかったグループにくらべ直前まで喫煙していたグループの回復良好率は高く 35% versus 23%、非常に良い率は 25% versus 13% だった。

・非喫煙者とくらべても同様の比率だった。

・これらの違いは患者ごとのもとの状態（年齢など）を考慮すると有意差ではなくなった。

・90日後のバーセルインデックス、死亡率もグループ間であきらかな差はなかった。

ニコチンの神経保護効果があるようにみえるが、実際は喫煙の害がうわまわるようだ、


といういおはなし。





感想：

喫煙グループは患者年齢が10若い（上図）。回復が良くてとうぜんってことかね。

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軽い脳梗塞で認知障害の率とその後

元
The development of cognitive and emotional impairment after a minor stroke. A longitudinal study
2019　　7月　　ノルウェー

脳梗塞のほとんどを占める軽症（NIHSS 5以下）の患者は感覚運動症状も軽く 急速に回復する。

さいきんこれらの軽症患者であっても認知機能の低下がながく続くとする報告が増えてきた。

さらにうつや不安といった心理症状も多いことがわかってきたが、それら認知機能低下や心理症状の3ヶ月を超えた回復についての報告はほとんどない。

そこで軽い脳梗塞のあとの認知障害の率とうつ 不安などの3ヶ月から12ヶ月にかけての改善可能性についてくわしくしらべてみたそうな。



軽症脳梗塞患者324人について複数の認知機能テストと、うつ 不安 疲労をしらべるアンケートを3ヶ月後、12ヶ月後に行った。



次のようになった。

・認知障害を示すテスト項目数の平均値はこの間に有意に改善（1.8→1.7）していた。

・しかしほとんどの患者は12ヶ月後も認知障害を示し その率は35.4%だった。

・認知機能テストのいくつかの項目は高血圧や喫煙とあきらかな関連をしめした。

・うつの率は増加傾向にあった。

・疲労を示す率は12ヶ月後も29.5%と高いまま変わらなかった。

軽症脳梗塞の認知機能は3ヶ月以降も改善傾向にあったものの、認知障害をしめした患者の率は高いままだった。さらにうつは増加傾向にあり 疲労率は高いままだった、


というおはなし。



感想：

どうやら minor stroke と mild stroke は別で、重症度的には minor＜mild のようだ。

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「認知症というほどではない認知障害」の率

元
Systematic review and meta-analysis of the prevalence of cognitive impairment no dementia in the first year post-stroke
2019　　6月　　アイルランド

脳卒中のあとの認知障害は珍しくないが、その有病率については確かなエビデンスがまだない。

前回のシステマチックレビューでは認知症率が26.5％という結論が得られているものの、「認知症というほどではない認知障害」（cognitive impairment no dementia：CIND）の率についてはあきらかなっていない。

というのも通常用いられる軽度認知症（mild cognitive impairmen：MCI）の評価方法はアルツハイマー病患者を想定していて日常生活動作に問題がないことが条件になってるため脳卒中患者の評価には適しておらず最近では代わりにIADLを使う、などの判定基準上の問題も考えられる。

そこで、これまでの研究から初回または再発の脳卒中のあと12ヶ月間に、認知症判定にはいたらなかった認知障害をしめすすべての患者の率についてメタアナリシスをこころみたそうな。



1995-2017の関係する論文を検索して、7000のアブストラクトから1028の論文にしぼり内容を精査したところ、



次のようになった。

・23の論文を厳選した。これらのデータを統合 再解析したところ、

・CINDの有病率は38％だった。

・異質性の低い5論文に限定しても有病率はおおきくは変わらず、39%をしめした。

脳卒中のあと1年間に「認知症というほどではない認知障害」を示す患者は10人中4人いることがわかった、


というおはなし。





感想：

脳卒中やるまえはRAMが4GBくらいあったけど、いまは１GBしかない感じ。
ウィンドウを2枚ひらくと動作が凍りつく。

運動イメージ訓練の上肢リハビリ効果

元
Efficacy of motor imagery additional to motor-based therapy in the recovery of motor function of the upper limb in post-stroke individuals: a systematic review
2019　　7月　　ブラジル

脳卒中経験者の85％は上肢機能になんらかの障害をもつとする報告がある。その回復は神経可塑性によることになるが、これを促す方法の1つとして運動イメージ訓練（motor imagery）がある。

腕や指を「動かそう」という意思だけで、関連する脳のネットワークが活性化するとされている。

やり方には2種類あって、心の中で一人称視点で動作をシミュレートするものと、一人称または三人称視点で視覚化された動作パフォーマンスを観察する方法がある。

今回、通常のリハビリに運動イメージ訓練を組み合わせたときの効果についてのこれまでの研究のシステマチックレビューをこころみたそうな。



脳卒中上肢麻痺への運動イメージ訓練に関係するランダム化比較試験を厳選して、その効果とエビデンスの質を評価したところ、



次のようになった。

・被験者104人を含む エビデンスレベル（PEDroスコア）中-高 の4つの研究に絞り込んだ。

・すべての研究で統計学的有意な上肢運動機能の改善が見られた。

・肘や手首、指の曲げ伸ばしといった総体的な運動機能の向上は全研究でみられたものの、

・髪をまとめたり 物を取ったりする日常生活動作の向上がみられたのは1つの研究のみだった。

通常の上肢リハビリへの運動イメージ訓練の追加が効果的である とする確かなエビデンスが存在する。より効果的な訓練頻度や手法の研究が期待される、


というおはなし。




感想：

数あるリハビリ法のうち、もっとも成果をあげているのが運動イメージ訓練（イメージトレーニング、メンタルプラクティス、メンタルリハーサルともいう）なんやで。

磁気刺激上肢リハビリに運動イメージ訓練を足してみた

中低所得国で成果をあげている脳卒中リハビリとは

メンタルプラクティスの上肢リハビリ効果

上肢の運動イメージ訓練とネットワーク変化

クロスエデュケーション＋ミラーセラピーで背屈筋アップ

元
Unilateral dorsiflexor strengthening with mirror therapy to improve motor function after stroke- A pilot randomized study
2019　　7月　　アイルランド

クロスエデュケーションは片側の手脚を鍛えると もう片方の手脚にも筋力増強効果が現れる現象で、脳卒中患者の下肢では30％を超える背屈筋力向上の報告もある。

いっぽうミラーセラピーではミラーニューロンシステムの活性化により両側の一次運動野の働きが強化され、さらに鏡像による感覚フィードバックは脳半球抑制バランスを改善するという。

これまでクロスエデュケーションとミラーセラピーを組み合わせた研究は少ないので、下肢についてその効果をくわしくしらべてみたそうな。



平均年齢62の慢性期の脳卒中経験者35人について、
クロスエデュケーションのみ、と
クロスエデュケーション＋ミラーセラピー、の2グループにわけた。

非麻痺足首の背屈筋アイソメトリックトレーニングを週3回ｘ4週間おこなった。

最大随意筋力 MVC、
歩行速度 10-m walk test,
timed up and go (TUG),
Modified Ashworth Scale (MAS),
London Handicap Scale (LHS)
をトレーニング前後で測定したところ、



次のようになった。

・31人が訓練を完遂し、有害事象はなかった。

・クロスエデュケーション＋ミラーセラピーグループで、歩行速度のあきらかな向上（0.09m/s）がみられた。

・歩行速度を除いていずれの項目もグループ間での有意な差はなかった。

クロスエデュケーションにミラーセラピーを組み合わせた訓練は、麻痺側の訓練がむつかしい患者の運動機能を改善できるかもしれない、


というおはなし。





感想：

効果のほどはそれほどではないにしても、麻痺側をひたすら訓練させるような考え方にくらべたらずっと好感がもてる。

ミラーセラピーは両側性転移を促す

ミラー訓練がクロスエデュケーションを強化する...

上肢ミラーセラピーの効果的なやり方

ベジタリアン食は脳卒中予防にいいの？

元
Relation of Vegetarian Dietary Patterns With Major Cardiovascular Outcomes- A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies
2019　　6月　　カナダ

ベジタリアン食では家畜肉を摂らないほかに 魚や乳製品 玉子も除く場合もある。

ベジタリアン食にすると食物繊維、抗酸化物質やファイトケミカル、植物性タンパク質がふえることになる。
そして飽和脂肪酸がへる。

これまでベジタリアン食は冠動脈疾患の予防に良いとされてきたが脳卒中や心血管疾患全体との関連はよくわかっていなかったので、メタアナリシスをこころみたそうな。

刺激豊富な環境は遅くても間に合うの？

元
Delayed exposure to environmental enrichment improves functional outcome after stroke
2019　　6月　　中国

脳卒中のあと刺激豊富な環境（enriched environment）に曝すと回復が促されるとする動物実験の報告がおおくある。

これら報告のほとんどは脳卒中の早期に適用したもので、臨床応用を考えると24時間以内の暴露を想定することになり現実的ではない。

では刺激豊富な環境へおくタイミングを遅らせた場合の神経 認知機能、神経形成についてはよくわかっていないので実験してみたそうな。

皆とならちゃんと食べてくれるかな

元
Acute stroke patients not meeting their nutrition requirements- Investigating nutrition within the enriched environment
2019　　6月　　オーストラリア

栄養不良の脳卒中患者は合併症が増え 回復がわるく入院期間が長いという。

かといってサプリメントはエビデンスが乏しいし 経管栄養はだれにでも使えるわけでもない。

身体、認知、社会的な刺激をもたらすいわゆる 刺激豊富な環境（enriched environment）環境に患者をおくと回復が促されるという報告がおおくある。

そこで刺激豊富な環境下で脳卒中患者の栄養摂取がすすむものか、くわしくしらべてみたそうな。

Neurology誌：認知機能の低下スピード 脳卒中前後で

元
Progression of cognitive decline before and after incident stroke
2019　　7月　　イギリス

脳卒中になると急な認知機能の低下が見られ、のちの認知症のきっかけになると考えられている。

脳卒中と認知機能低下についての調査のおおおくは脳卒中のあとをしらべたものがおおい。脳卒中まえの認知機能低下を評価したものは少なく しかも結論が一致していない。


そこで脳卒中をきっかけに認知機能の低下傾向がどのように変化するものか、英国縦断的高齢化調査（English Longitudinal Study of Aging：ELSA）のデータをもちいて大規模にしらべてみたそうな。



脳卒中や認知障害歴のない平均年齢63の9278人について、認知機能と脳卒中の有無を12年間フォローしたところ、



次のことがわかった。

・5.1％が脳卒中を経験した。

・彼らの認知機能は、脳卒中を経験しなかった者にくらべると、

・認知機能全般、記憶、言語流暢性、時間見当識の順に、

・脳卒中の前後でその低下度は 0.029→0.064, 0.016→0.046, 0.022→0.033, 0.024→0.037 SD/y だけおおきくなり、

・脳卒中のタイミングではそれぞれ 0.257, 0.150, 0.121, 0.272 SD だけ低下した。

脳卒中を起こすひとは脳卒中になる前もあとも認知機能の低下スピードが大きかった、


というおはなし。





感想：

同じようなグラフを思い出した。↓

Stroke誌 : 脳卒中後の認知機能低下の特徴

Stroke誌：脳卒中のきっかけになる感染症の種類

元
Infection as a Stroke Trigger
2019　　6月　　アメリカ

感染症は脳卒中の発生を促すと考えられおおくの研究がなされてきた。

しかし感染症の種類や脳内出血とくも膜下出血の区別をした調査はほとんどない。

そこで発症前の感染症暴露期間もふくめてくわしくしらべてみたそうな。