ランセット誌：慢性の失語症でも3週間の集中訓練で治る

元
Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting.
2017　　2月　　ドイツ

脳卒中で失語症になり 6ヶ月以上つづいている慢性期失語の患者は脳卒中全体の20％ほどいる。彼らへの集中的な言語聴覚療法は効果的であるとされながらもサンプル数が少なくエビデンスの質は低かった。

そこで慢性期失語症への集中的な言語聴覚療法の効果を大規模にしらべてみたそうな。


19のリハビリ施設から脳卒中で慢性失語の患者158人をえらび2グループに分けた。

言語聴覚療法は週10時間x3週間の訓練をおこなった。

いっぽうのグループへは訓練の開始を3週間遅らせた。

訓練直後、さらに6ヶ月後もフォローして比べたところ、



次のようになった。

・訓練直後、言語コミュニケーション能力が著しく改善した。まだ訓練を受けていないグループでは変化はなかった。

・6ヶ月後、両グループで同様の改善効果が持続していた。

・この効果は 脳卒中の種類や失語の種類、重症度に依らなかった。

脳卒中で慢性期失語症の患者への3週間の集中的な言語聴覚療法は、言語コミュニケーション能力を明らかに向上させる効果がある、


というおはなし。


感想：

STはできる子。なのにPTOTは、、、

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

中低所得国で成果をあげている脳卒中リハビリとは

元
A systematic review of physical rehabilitation interventions for stroke in low and lower-middle income countries
2018　　12月　　アイルランド

脳卒中による障害や早死による世界全体の人的損失年数の78％は中低所得国で発生しているという。

これらの国々では脳卒中リハビリにあてられるあらゆるリソースが限定的であり高所得国の真似をすることができない。

そこで中低所得国で効果的とされる脳卒中の身体リハビリテーションの種類についてこれまでの成果をまとめてみたそうな。


中低所得国の成人脳卒中患者を対象とした身体リハビリテーションに関係する質の高い研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者2115人を含む62の研究がみつかった。大半はインドのものだった。

・内訳は、上肢関連が26件、下肢22件、その他14件だった。

・研究の質的には、強7件、中16件、弱39件と分類でき、

・全体として身体リハビリテーションにより患者の回復が促された。

・特にエビデンスレベルが高かったものは、CI療法とミラーセラピーによる上肢リハビリおよび、

・運動イメージ訓練による歩行リハビリだった。

・次いで、立ち上がり訓練（sit-to-stand training）でのバランス改善効果だった。

中低所得国の脳卒中リハビリ研究の結果、ミラーや運動イメージによる脳内トレーニングおよび上下肢の繰り返し運動が効果的でかつ低コスト シンプルな方法として評価されていた、


というおはなし。




感想：

むしろこういう環境でこそ真の実力が試される。

CI療法（＝課題指向型訓練）はナンセンスであることが最近あきらかになったので除外するとして、

ミラーセラピーの発案者はインド人だから一番人気は納得。

そして安定のメンタルプラクティス（運動イメージ訓練）か。

じつは上肢リハビリがほとんど行われていなかった！

元
What is current practice for upper limb rehabilitation in the acute hospital setting following stroke? A systematic review.
2016　　7月　　オーストラリア

脳卒中の急性期は回復著しくリハビリ成果のあがる時期である。

そこで理学療法PT、作業療法OTに費やされる時間を求めてみたそうな。


脳卒中の発症後およそ30日以内のリハビリに関する過去の研究を厳選してPT OTに要した時間のうち上肢リハビリに費やした時間も調べたところ、


次のことがわかった。

・被験者3236人を含む7つの研究がみつかった。

・PT+OTの総時間は1日あたり平均36.7分で、

・そのうち7.9分 21.4%のみが上肢リハビリにあてられていた。

脳卒中の急性期リハビリのPT OTの総時間のうち上肢リハビリにあてられる時間はほんの僅かだった、


というおはなし。


感想：

歩行訓練は付き添っていないと危ないから必然的に時間を食う。

それに対して上肢リハビリは患者ひとりでできる。しかも訓練量が成果に反映せず 回復できる人はなにもしなくても勝手に良くなることが経験的によくわかっている。

だから省略しちゃうんだね。

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

脳内出血患者が3ヶ月以降も延々と回復し続けるしくみ

元
Functional Improvement Among Intracerebral Hemorrhage (ICH) Survivors up to 12 Months Post-injury.
2017　　7月　　アメリカ

脳卒中患者の生活自立度を評価する基準にはおもに、
"modified Rankin Scale"（mRS: 0[健常]-6[死亡]の7段階のみ） と
"Barthel Index"（BI: 10項目について0-100点）がある。

通常は mRSが用いられることがおおい。いっぽう
脳内出血患者の37.7％は100日時点で機能的に自立（BI≧95）するという報告もある。

脳内出血患者を長期にフォローするときにどちらの基準がより評価に適しているものかしらべてみたそうな。


脳内出血患者173人について退院時、3、６、12ヶ月後の生活自立度をmRSとBIで評価 比較したところ、


次のようになった。

・mRSは退院して間もない時期には大きく変化したが、3ヶ月を過ぎると変化がほとんどなくなった。

・BIは退院時から12ヶ月後までにわたり常にその変化がおおきく反映されていた。

3ヶ月以降のわずかな改善度の変化は BIのほうがmRSよりも感度良く捉えていて、12ヶ月後まで改善が続いているように見えた、


というおはなし。


感想：

ちいさな研究だと採点者は何度も同じ患者と顔を合わせる。

やがて『この患者さんはいつもがんばってるな、、ちょっと盛っとくか』という気持ちになる。
どっちが盛りやすいか といったら mRSよりも断然BI。

なぜなら1点あたりの重みが小さいほうが加点に際して気が楽だから。
そしてこの繰り返しでスコアは伸び続ける。

よく『○○療法は機能的には改善するが日常生活動作には反映しない、、』というのも おなじ背景だとおもう。↓↓↓

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

療法士さんがいなくても手は回復するの？

元
In-home therapy effective for stroke rehabilitation, study shows
2018　　5月　　アメリカ

おおくの脳卒中患者がコストや通院手段の問題でじゅうぶんなリハビリ訓練をうけることができないでいる。

そこでネットを介した遠隔リハビリテーションの可能性を検証してみたそうな。

先週の欧州脳卒中協会会議(ESOC 2018)でのカルフォルニア大学の報告。


平均年齢61、11の地域で発症から4.5ヶ月の脳卒中患者124人を通院リハビリと自宅リハビリグループにわけた。

自宅リハビリではビデオカンファレンス経由でセラピストの指導を受ける。

6週間の上肢集中訓練の30日後に上肢機能を評価 比較したところ、


次のようになった。

・上肢のFugl-Meyerスコアが通院グループで8.4ポイント、自宅リハビリグループで7.9ポイント改善した。両者の差は統計学的有意ではなかった。

セラピストが監督する遠隔リハビリテーションによって通院時と同レベルの上肢機能の改善があった、


というおはなし。


感想：

セラピストがつきっきりで集中訓練をしても特別な効果はまったくなく、

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

しかもそばにいようがいまいが患者は同程度に回復する。つまりやる気を維持できるゲームでも与えておけばよさそう。

上肢リハビリに最適なPCゲームを見つけた。今月発売されたばかりのソフトで価格はたったの2000円 Beat Saber（ビートセーバー） の動画↓。

メンタルプラクティスの上肢リハビリ効果

元
Mental practice for upper limb motor restoration after stroke- an updated meta-analysis of randomized controlled trials
2018　　12月　　中国

脳卒中上肢麻痺のリハビリにはいくつもの方法がある。
しかしこれまでもっとも頼りにされてきた特定動作の繰り返し（課題指向型訓練）には効果がないことが最近わかってきた。

メンタルプラクティスは実際の動作を行う必要がないことから重症患者にも適用でき、安全かつ簡単で退院後も続けることのできるリハビリ方法として期待されている。

過去のメタアナリシスでは評価方法のばらつきがおおきくその効果をあきらかにできていなかった。

そこで最新の研究をふくめてメンタルプラクティスのメタアナリシスを再度こころみたそうな。


メンタルプラクティスによる脳卒中上肢リハビリの論文を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者268人を含む12の研究がみつかった。

・Egger's testでは出版バイアスは見られなかった。

・メンタルプラクティスにより上肢運動機能FMAスコアがあきらかに向上していた。

・同様に上肢機能ARATスコアもおおきな改善をしめした。

・これらの関連は任意の研究データを除外しても影響を受けず保たれていた。

メンタルプラクティスは脳卒中上肢麻痺のリハビリに有効である。ぜひ推奨したい、


というおはなし。



感想：

メンタルプラクティスと運動イメージ訓練（motor imagery）は同じ。これに場の雰囲気やじぶんの気持ちを加えた脳内リハーサルを総称して「イメージトレーニング」とよぶ。


これまでも上肢リハビリがいろいろあるなかで唯一まともそうなのがメンタルプラクティスだった。↓

Stroke誌：上肢リハビリ 良い方法 & ダメな方法

ボバースコンセプトのリハビリ効果

元
Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke- a systematic review
2019　　4月　　スペイン

ボバースコンセプトは1940年代に登場し、中枢神経系や感覚運動制御と筋肉構造の３つの可塑的変化をうながす神経発達学的治療法とされている。

ボバースコンセプトは脳卒中リハビリテーションでもっともおおく採用されてきたアプローチのひとつではあるものの、これまでのシステマティックレビューでは目立った成果は確認されていない。

最新のシステマティックレビューは10年前のものなので、こんかいあらためてレビューしてみたそうな。



2018年1月までの関連論文を複数のレビュワーが厳選し、そのエビデンスレベルをPDroスケールで評価したところ、



次のことがわかった。

・15の臨床試験がみつかった。

・ボバースコンセプトは他のアプローチにくらべ、下肢の運動機能、バランス、日常生活動作 の点でなんら優れた点はなかった。

・上肢について CI療法よりはやや効果的だった。

ボバースコンセプトの脳卒中リハビリテーションは下肢で優れた点はなく、上肢でやや効果がある程度だった、


というおはなし。




感想：

CI療法はいまやこの状況↓なのでボバースも推して知るべし。

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

治療法に人のなまえがついたままであることそれ自体が、手法の一般化ができずに限られた信者だけのものになっているあかしと考える。

脳卒中回復への一筋の光：理学療法の効果に迫る

元

Impact of Active Physiotherapy on Physical Activity Level in Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis

2023　　10月　　フランス

脳卒中生存者は運動不足であることが多い。

しかし、脳卒中生存者の身体活動レベルに対する積極的理学療法の有効性に関するエビデンスは乏しいので、これまでの研究のシステマチックレビューおよびメタアナリシスをこころみたそうな。

小児脳梗塞の5年後

元
Motor function daily living skills 5 years after paediatric arterial ischaemic stroke: a prospective longitudinal study
2018　　5月　　オーストラリア

小児の脳梗塞では運動機能に障害が生じることがすくなくない。これを長期に詳しくフォローした報告はすくないのでしらべてみたそうな。


急性脳梗塞の小児33人について、発症タイミングの出生からの時期別に、
新生児：～30日、
幼児：30日～5年、
学童：5年～、
のグループにわけて、
発症から5年後の運動機能、神経症状等を複数の評価基準で測定したところ、


次のことがわかった。

・5年後の 運動機能、生活の質、疲労、適応行動、日常生活動作、書字スピードが同年齢の一般人とくらべて、あきらかに劣っていた。

・就学まえの幼児期に発症したグループで運動機能の細かな動作と全体的な動作のいずれもが おおきく低下していた。

・細かい動作の障害は皮質下のおおきな脳損傷に関連し、

・全体動作の障害は幼児期の発症で両側の損傷と関連があった。

小児の急性脳梗塞では運動機能に障害が残るリスクが高く、特に就学前の幼児期での発症で顕著だった、


というおはなし。


感想：

言語をあっという間に習得してしまうほどに脳が柔らかい子供ですら麻痺が治らないのだから、おとながトレーニング繰り返して良くならないのは無理もない。

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

元
Dose-response of task-specific upper limb training in people at least 6 months post stroke: A Phase II, single-blind, randomized, controlled trial.
2016　　7月　　アメリカ

脳卒中で麻痺した上肢機能は、たくさん訓練すればより改善するものなのか 実験してみたそうな。


慢性期脳卒中で軽-中等度の上肢麻痺の患者85人について、

週4回x8週間の上肢訓練を施した。

訓練の合計繰り返し回数別に4グループに分けた。

*3200回グループ
*6400回グループ
*9600回グループ
*個別最大回数グループ

8週間後、上肢機能を評価するアクション・リサーチアームテスト(ARAT)を行いスコアを比較したところ、


次のようになった。

・１週間あたりのスコアの増分は3200グループで0.4ポイント、9600グループで0.3ポイント、最大回数グループで0.7ポイントだった。

・6400グループでは用量関係がまったく見られなかった。

慢性期脳卒中患者の上肢訓練を 3200-9600回繰り返しても、上肢機能評価スコアは週に1ポイントも改善せず 明らかな用量関係を確認できなかった、


というおはなし。



感想：

かつて手の指が0.1mmも開かない状態が続いた。その経験からいつも不思議に感じることがある。

もし回復の度合いが訓練量に依るのなら、少しでも手の指が開く 軽-中等度の麻痺患者には病院での訓練治療は必要ないはず。
なぜならその気になれば好きなだけ自分で訓練できるから。

しかし現実は、、、

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

【結論】片手訓練と両手訓練

元
Comparison of bilateral and unilateral upper limb training in people with stroke- A systematic review and meta-analysis
2019　　5月　　中国

脳卒中の上肢麻痺のリハビリテーション方法として片手訓練（unilateral upper limb training）と両手訓練（bilateral upper limb training）がある。

片手訓練は麻痺側の手の課題指向型訓練が相当し、それをさらに集中的におこなうCI療法を含む。

いっぽう両手訓練は健常手とのカップリング効果を期待して麻痺手の改善をはかる方法である。

これまで片手訓練と両手訓練の効果をくらべたメタアナリシスがいくつかなされたが そのいずれもが片手訓練にCI療法を含んでいた。

CI療法は訓練量のおおさとスケジュールの緻密さにより患者の68%が訓練を完遂できず、恩恵をうけるのはわずか20-25%のみという。

さらにその適応基準は非常にきびしく、患者は手首を10度以上伸ばせて親指と他の指が開くことを事前要求される。

結果的にCI療法は軽度の麻痺患者のみが対象になってしまうことから、これをメタアナリシスに含むことはまったく適切ではないと考えられる。

そこでCI療法を除いて、片手訓練と両手訓練についてメタアナリシスをやりなおしてみたそうな。



CI療法をふくまない片手訓練および両手訓練のこれまでの研究を厳選し、データを統合 再解析して、

評価基準
Fugl-Meyer Assessment of Upper Extremity (FMA-UE),
Wolf Motor Function Test (WMFT),
Action Research Arm Test (ARAT)
Box and Block Test (BBT)

について効果を比較したところ、



次のようになった。

・被験者842人を含む21のランダム化比較試験がみつかった。

・片手訓練にくらべて両手訓練はFMA-UEスコアがあきらかに優れていた。

・しかしWMFTの完遂率および WMFT,ARAT,BBTの機能パフォーマンスの点では有意な差は確認できなかった。

両手訓練は運動機能FMA-UEの改善にあきらかに優れていた。しかし巧緻性をしめすWMFT,ARAT,BBTの点で片手訓練と有意な差はなかった、



というおはなし。




感想：

「CI療法は はじめからなかったことにしましょう」←著者が言いたいこと。