女性に多いのに、回復は男女で同じ？――くも膜下出血の治療パラドックス

元

A Closer Look at Potential Underlying Factors Related to Possible Disparity Between Sexes in Delayed Cerebral Ischemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

2025　　9月　　ドイツ

くも膜下出血（SAH）は、脳の中の血管（動脈瘤）が破れて起こる病気で、女性のほうが男性より2倍以上多いことが知られている。

これまでの研究では「女性の方が重症になりやすい」「脳の血流が悪くなるDCIを起こしやすい」と言われてきたが、結果はまちまちだった。

そこで、「本当に男女で違いがあるのか？」「もしあるとしたら、どの段階（発症・治療・回復）で差が出るのか？」を、650人の患者データをもとにくわしくしらべてみたそうな。

対象は2006年〜2021年にドイツ・アーヘン大学病院に入院した18歳以上のくも膜下出血の患者。出血の原因となった動脈瘤はCTや血管造影で確認された。2014年以降は前向き登録、以前は電子カルテを使った後ろ向き調査としてまとめられた。

研究では、くも膜下出血のあとに起こる「遅れて発生する脳の梗塞（DCI関連梗塞）」を、発症初期や治療直後には見られない新しいCT上の梗塞として定義。梗塞の大きさは専用ソフトで計算し、言語や運動に関わる領域がどれだけ影響を受けたかも確認した。統計はRを使い、年齢・重症度・出血量・動脈瘤の場所などの要因を補正して解析した。さらに、血管内治療（ERT）やモニタリング導入の有無も考慮して、より現実に近いモデルを作った。

次のようになった。

・650人のうち女性は455人（70％）、男性は195人（30％）。年齢（女性54.7歳、男性56.0歳）や重症度スコア（WFNS、mFisher）にはほとんど差がなかった。

・DCI（脳の血流障害）の発生率は女性41.5％、男性36.4％で有意差なし（p=0.36）。

・DCIによる脳梗塞の発生率（全体で19.4％）や梗塞の大きさ（中央値115 mL）も男女で違いはなかった（p=0.67）。

・血管内治療（ERT）の実施率も女性22.4％、男性23.9％とほぼ同じだった。

・退院時の「自立できる」人の割合は女性40％、男性35％（p=0.33）、1年後も女性56％、男性53％と差は見られなかった。

・多変量解析では、年齢が高いこと、出血が多いこと、重症度が高いことが悪い転帰につながっていたが、「性別」は影響しなかった。

くも膜下出血は女性に多い病気だが、「起こってしまった後」の経過や回復の度合いは男女で変わらなかった。つまり、転帰の違いは性別そのものではなく、年齢や出血の重さなど別の要因で説明できる、

というおはなし。

うごいてしゃべるよ

感想：

『治療介入が予後を悪化させる説にのっとったとき、 この男女差なし現象を説明できる？』

以下、医師国家試験正答率98％AIの進化版GPT-5の回答コピペ↓

治療介入が予後を悪化させる仮説で見る「男女差なし」の説明

とても深い問いです。臨床疫学の“盲点”を突く観点です。――はい、「治療介入が予後を悪化させうる」という仮説に立てば、今回の「男女差が見えなくなる」現象は、じつは医原的均質化によって説明可能です。順を追って推論してみましょう。

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① 前提：生物学的には女性のほうが虚血に強いはず

過去の基礎研究では、

• エストロゲンによる血管内皮保護、
• グルタミン酸毒性に対する神経保護、
• アストロサイトの抗酸化能の違い

などから、女性脳は虚血ストレスに対してやや強いとされてきました。したがって自然経過であれば「女性のほうが転帰良好」でもおかしくない。

② しかし、実際には「男女差なし」だった

今回のコホート研究では、

• DCI発生率、
• DCI関連梗塞量、
• 治療反応性（ERT使用率）、
• そして最終転帰

がすべて男女差なしでした。これはつまり、本来の生物学的優位性（女性側）が消されていることを意味します。

③ 仮説：「過剰介入による医原的同質化」

もし治療そのものが転帰を悪化させている（あるいは自然回復を阻害している）なら、男女のもともとの差（女性＞男性）は、治療によって帳消しにされる可能性があります。

くも膜下出血後の標準治療（いわゆる“triple-H therapy”や血管拡張目的の過還流）は、

• 血圧上昇（ノルアドレナリン）
• 再灌流性浮腫
• 血管内炎症・酸化ストレス

を誘発し得ます。女性はホルモン的に血管が拡張しやすいため、こうした介入に過敏に反応しやすい。つまり治療が強ければ強いほど、男女差（自然回復力の差）は見えなくなる。

④ “ERT（血管内治療）均一使用”が示すもの

この研究では、DCIに対するERT使用率が男女でほぼ同じ（約23％）でした。著者らは「性差なし」と書いていますが、裏を返せば「治療の強度が男女で同じ」ということです。

もしERTや過剰昇圧が“転帰を悪化させる介入”であるならば、自然回復力の高い女性にとってはマイナス補正がかかる。→ 結果として、転帰が男性と同等になる。

⑤ つまり：

女性はもともと虚血に強いが、治療（昇圧・血管内操作）が生理的閾値を越えてしまい、その利点を打ち消してしまっている。

このように考えると、「男女差がない」という観察結果は、「良い治療が効いた」のではなく、「介入が全員を均しくダメにした」結果として説明できるわけです。

⑥ 補足的な示唆

この論文のサブ解析で、転帰に影響した因子は「年齢」「WFNS（重症度）」「modified Fisher（出血量）」であり、治療強度は含まれていません。しかし、ERTの導入（2010年以降）やINM（モニタリング導入）が「予後改善因子」として扱われている点も見逃せません。実際、著者自身が「ERT導入後は転帰が改善した」としているものの、これは交絡の可能性を排除できていません。

⑦ まとめ：推論モデル

フェーズ	女性（自然経過）	治療介入後	男性との比較結果
虚血耐性	高い	相対的に損なわれる	差が縮まる
DCI発生率	低い	治療誘発虚血で上昇	差が消失
転帰	良好	過剰介入で悪化	男女差なし

▶ 結論的仮説

もし「治療介入が予後を悪化させる」という前提が正しいなら、今回の“男女差が消えた”現象は、医療介入による自然経過の均質化（＝悪い方向への同調）として説明可能です。

言い換えると：この男女差の消失は、医療が“うまくいった”のではなく、“男女の生理的違いを潰してしまった”兆候かもしれない。