脳内出血患者が3ヶ月以降も延々と回復し続けるしくみ

元
Functional Improvement Among Intracerebral Hemorrhage (ICH) Survivors up to 12 Months Post-injury.
2017　　7月　　アメリカ

脳卒中患者の生活自立度を評価する基準にはおもに、
"modified Rankin Scale"（mRS: 0[健常]-6[死亡]の7段階のみ） と
"Barthel Index"（BI: 10項目について0-100点）がある。

通常は mRSが用いられることがおおい。いっぽう
脳内出血患者の37.7％は100日時点で機能的に自立（BI≧95）するという報告もある。

脳内出血患者を長期にフォローするときにどちらの基準がより評価に適しているものかしらべてみたそうな。


脳内出血患者173人について退院時、3、６、12ヶ月後の生活自立度をmRSとBIで評価 比較したところ、


次のようになった。

・mRSは退院して間もない時期には大きく変化したが、3ヶ月を過ぎると変化がほとんどなくなった。

・BIは退院時から12ヶ月後までにわたり常にその変化がおおきく反映されていた。

3ヶ月以降のわずかな改善度の変化は BIのほうがmRSよりも感度良く捉えていて、12ヶ月後まで改善が続いているように見えた、


というおはなし。


感想：

ちいさな研究だと採点者は何度も同じ患者と顔を合わせる。

やがて『この患者さんはいつもがんばってるな、、ちょっと盛っとくか』という気持ちになる。
どっちが盛りやすいか といったら mRSよりも断然BI。

なぜなら1点あたりの重みが小さいほうが加点に際して気が楽だから。
そしてこの繰り返しでスコアは伸び続ける。

よく『○○療法は機能的には改善するが日常生活動作には反映しない、、』というのも おなじ背景だとおもう。↓↓↓

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

ランセット誌：脳卒中リハビリは家族にまかせて問題ない

元
Family-led rehabilitation after stroke in India (ATTEND): a randomised controlled trial.
2017　　6月　　インド

インドではリハビリを専門とする施設が非常にすくないためほとんどの脳卒中患者は利用する機会がない。

専門性の高いリハビリ資格をもったスタッフから患者家族にその職能権限を移譲する「タスクシフティング（Task Shifting）」には関心が寄せられているがその安全性は定かでない。

そこで大規模に実験してみたそうな。


14の病院に入院した脳卒中患者1250人を2グループに分け、いっぽうのグループの家族にリハビリトレーナーとしての訓練をほどこし 早期に退院させて自宅で患者のリハビリを行わせた。

患者家族への訓練は病院にて1日1時間x3日間で 障害の評価、目標の建て方、トレーニング方法、励まし方などを学ばせた。

6ヶ月後の患者状況を病院での通常リハビリグループと比較したところ、


次のようになった。

・1日あたりのリハビリの時間、総リハビリ時間は両グループでほぼおなじに設定できた。

・6ヶ月後、死亡または要介護状態にある患者の割合は両グループともに47％だった。

・死亡者や再入院の率もグループ間でほとんど差がなかった。

・非致死性のイベント率もほとんど差がなかった。

脳卒中患者へのリハビリ業務を患者家族に移譲（タスクシフティング）したところ、通常のリハビリにくらべ有害な点はまったくなかった、


というおはなし。


感想：

脳卒中リハビリの成果は訓練の量や質によらないことがわかってるから、有害でないならタスクシフティングしない理由がないね。

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

Stroke誌：下肢運動機能の比例回復則からわかること

ランセット誌：慢性の失語症でも3週間の集中訓練で治る

元
Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting.
2017　　2月　　ドイツ

脳卒中で失語症になり 6ヶ月以上つづいている慢性期失語の患者は脳卒中全体の20％ほどいる。彼らへの集中的な言語聴覚療法は効果的であるとされながらもサンプル数が少なくエビデンスの質は低かった。

そこで慢性期失語症への集中的な言語聴覚療法の効果を大規模にしらべてみたそうな。


19のリハビリ施設から脳卒中で慢性失語の患者158人をえらび2グループに分けた。

言語聴覚療法は週10時間x3週間の訓練をおこなった。

いっぽうのグループへは訓練の開始を3週間遅らせた。

訓練直後、さらに6ヶ月後もフォローして比べたところ、



次のようになった。

・訓練直後、言語コミュニケーション能力が著しく改善した。まだ訓練を受けていないグループでは変化はなかった。

・6ヶ月後、両グループで同様の改善効果が持続していた。

・この効果は 脳卒中の種類や失語の種類、重症度に依らなかった。

脳卒中で慢性期失語症の患者への3週間の集中的な言語聴覚療法は、言語コミュニケーション能力を明らかに向上させる効果がある、


というおはなし。


感想：

STはできる子。なのにPTOTは、、、

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

ランセット誌：超早期リハビリぜんぜん効果ない

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

元
Does Task-Specific Training Improve Upper Limb Performance in Daily Life Poststroke?
2016　　12月　　アメリカ

脳卒中患者の上肢機能がリハビリ訓練により 気のせいではなくほんとうに改善するのなら 日常生活にも必ず反映されるはずである。

そこのところをきっちりと実験してみたそうな。


発症後6ヶ月以上経ち中等度の上肢麻痺の脳卒中外来患者78人について、
課題指向型訓練のセッションあたりの反復回数ごとにつぎの4つのグループに分けた。

*個人の最大回数
*100回
*200回
*300回

訓練は1セッション1時間x週4回x8週間 計32時間とした。これは課題指向型訓練の代表例であるCI療法の時間と等しい。

訓練期間中、週に1度 両腕に加速度計を6つ装着し連続26時間の活動記録を取った。

各グループと加速度計の記録との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・加速度計記録の上肢パフォーマンスに 有意な変化はまったく確認できなかった。

・上肢の機能評価ARATスコアの改善は加速度計の記録に反映しなかった。

・もとの上肢能力や訓練量によらずなんの変化もなかった。

8週間の課題指向型訓練では訓練量にかかわらず 日常生活での上肢パフォーマンスはまったく改善しなかった。病院に通い懸命に訓練して「良くなったよ」と言われても、家に帰ると実はなにも変わっていなかった、、、


というおはなし。


感想：

エビデンスがそろってきた。これらは↓ぜんぶ今年の報告。

（11月）コクランレビュー：反復課題訓練 エビデンスない

（7月）訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

（2月）JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

「特定の課題を集中的に繰り返し訓練することで麻痺は改善する」
この考え方って 裏を返せば

「いつまで経っても良くならないのはあなたの努力不足のせいです」 って言ってるのと同じだよね。
（●｀ε´●）

コクランレビュー：反復課題訓練 エビデンスない

元
Repetitive task training for improving functional ability after stroke.
2016　　11月　　イギリス

特定課題の反復訓練は脳卒中リハビリの基本と信じられており、CI療法やロボット訓練、トレッドミル訓練の根拠にもなっている。

はたして反復課題訓練にリハビリ効果があるものか 今更ながらに検証してみたそうな。


現在までの関連する信頼性の高い研究を厳選し、データを統合 再解析したところ、


次のようになった。

・被験者1853人を含む33の臨床研究がみつかった。

・通常の理学療法やプラセボにくらべて 反復課題訓練での上下肢の運動機能の改善度は小さかった。

・その効果はせいぜい6ヶ月程度しか持続しなかった。

・転倒などの有害事象はなさそうだった。

反復課題訓練のエビデンスは上下肢ともに低レベルかつ効果限定的であり とても薦められるものではない、


というおはなし。



感想：

そんなことより もうかれこれ7年間この種の情報を調べているけど、理学療法が具体的に何を指すのかいまださっぱりわからない。

 JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

VR訓練 vs. 課題指向型訓練 重症患者が好むのは、、

元
Is upper limb virtual reality training more intensive than conventional training for patients in the subacute phase after stroke? An analysis of treatment intensity and content.
2016　　11月　　ノルウェー

脳卒中の上肢リハビリでは集中的に訓練回数を増やすことで神経の可塑性を促すことができると考えられている。

そこでバーチャルリアリティ（VR）訓練と従来型訓練で集中度が異なるものか実験してみたそうな。


脳卒中で上肢麻痺の患者50人をVR訓練と課題志向型訓練に分けた。

60分ほどの訓練をほぼ毎日 4週間おこなった。
訓練の様子をビデオ録画して 訓練時間に占める麻痺手の実運動時間の比を分析した。

VR訓練は スイスYouRehab社のYouGrabberシステムを使用した。両手にはめたデータグローブとビデオゲームが連動する。


次のようになった。

・麻痺手の実働時間の比は77.7% vs. 67.3%でVRグループが明らかに高かった。

・この差は重症患者ほど顕著で、

・80.7% vs. 60.6%で重症患者の実働時間が多かった。

VR訓練のほうが課題志向型訓練よりも集中度は高く、特に上肢麻痺が重症な患者ほど実働時間が多かった、


というおはなし。


YouGrabber↑↑↑


感想：

まもなく冗談も言える人工知能が載るだろうから 療法士さんは楽になるな。

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

じつは上肢リハビリがほとんど行われていなかった！

元
What is current practice for upper limb rehabilitation in the acute hospital setting following stroke? A systematic review.
2016　　7月　　オーストラリア

脳卒中の急性期は回復著しくリハビリ成果のあがる時期である。

そこで理学療法PT、作業療法OTに費やされる時間を求めてみたそうな。


脳卒中の発症後およそ30日以内のリハビリに関する過去の研究を厳選してPT OTに要した時間のうち上肢リハビリに費やした時間も調べたところ、


次のことがわかった。

・被験者3236人を含む7つの研究がみつかった。

・PT+OTの総時間は1日あたり平均36.7分で、

・そのうち7.9分 21.4%のみが上肢リハビリにあてられていた。

脳卒中の急性期リハビリのPT OTの総時間のうち上肢リハビリにあてられる時間はほんの僅かだった、


というおはなし。


感想：

歩行訓練は付き添っていないと危ないから必然的に時間を食う。

それに対して上肢リハビリは患者ひとりでできる。しかも訓練量が成果に反映せず 回復できる人はなにもしなくても勝手に良くなることが経験的によくわかっている。

だから省略しちゃうんだね。

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

元
Dose-response of task-specific upper limb training in people at least 6 months post stroke: A Phase II, single-blind, randomized, controlled trial.
2016　　7月　　アメリカ

脳卒中で麻痺した上肢機能は、たくさん訓練すればより改善するものなのか 実験してみたそうな。


慢性期脳卒中で軽-中等度の上肢麻痺の患者85人について、

週4回x8週間の上肢訓練を施した。

訓練の合計繰り返し回数別に4グループに分けた。

*3200回グループ
*6400回グループ
*9600回グループ
*個別最大回数グループ

8週間後、上肢機能を評価するアクション・リサーチアームテスト(ARAT)を行いスコアを比較したところ、


次のようになった。

・１週間あたりのスコアの増分は3200グループで0.4ポイント、9600グループで0.3ポイント、最大回数グループで0.7ポイントだった。

・6400グループでは用量関係がまったく見られなかった。

慢性期脳卒中患者の上肢訓練を 3200-9600回繰り返しても、上肢機能評価スコアは週に1ポイントも改善せず 明らかな用量関係を確認できなかった、


というおはなし。



感想：

かつて手の指が0.1mmも開かない状態が続いた。その経験からいつも不思議に感じることがある。

もし回復の度合いが訓練量に依るのなら、少しでも手の指が開く 軽-中等度の麻痺患者には病院での訓練治療は必要ないはず。
なぜならその気になれば好きなだけ自分で訓練できるから。

しかし現実は、、、

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

ランセット：レクリエーション活動はVR訓練に匹敵する

元
Efficacy and safety of non-immersive virtual reality exercising in stroke rehabilitation (EVREST): a randomised, multicentre, single-blind, controlled trial
2016　　6月　　カナダ
Playing card games aids stroke recovery
(BBC.com)

ビデオゲーム機を使った非没入型のバーチャルリアリティ(VR)訓練の効果が脳卒中リハビリシーンで注目されている。

そこで、バーチャルリアリティ訓練と従来のレクリエーション療法の効果を比較してみたそうな。


4カ国 14施設の発症から3ヶ月以内で軽-中等度上肢麻痺の脳卒中患者121人を

*任天堂Wiiを使うバーチャルリアリティ訓練(59人)

*トランプ、ビンゴ、ジャンガ、紙丸め投げなどで遊ばせるレクリエーション療法（62人）

の2グループに分け、1回60分間x2週間ののち上肢運動機能、有害事象の有無を評価したところ、


次のようになった。

・上肢運動機能テストに要する時間が バーチャルリアリティ訓練で32.0%、レクリエーション療法で28.7%短縮した。

・各グループで有害事象が数件起きたが訓練とは関係なさそうだった。

トランプなどで遊ばせるレクリエーション療法の上肢機能改善効果は非没入型バーチャルリアリティ訓練に匹敵した、


というおはなし。



感想：

あれこれ細かく口出ししなくても 勝手に遊ばせておけば自ずと良くなるって言いたいらしい。

コレ↓思い出した。

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

JAMA誌：課題指向型訓練 やる意味ない

元
Effect of a Task-Oriented Rehabilitation Program on Upper Extremity Recovery Following Motor StrokeThe ICARE Randomized Clinical Trial
2016　　2月　　アメリカ

これまで高用量の課題指向型訓練は 脳卒中患者の上肢機能の回復に有効であると信じられてきた。

ほんとうのところをきっちりと調べてみたそうな。


米国7ヶ所の病院から 脳卒中で中等度の上肢機能麻痺の外来患者361人を募り 次の3つのグループに分けた。

A) 課題指向型訓練
B) Aと同用量の作業療法（30時間/10週間）
C) 通常用量（Bの時間半分）の作業療法

12ヶ月間フォローし 上肢機能を評価 比較したところ、


次のことがわかった。

・どう評価しても 3グループ間で上肢機能の改善度に有意な差は見られなかった。

中等度の上肢麻痺患者への課題指向型訓練は、その半分の時間の従来型作業療法と成果が同レベルだった。
脳卒中患者への課題指向型訓練はまったく効果的とはいえない、


というおはなし。






感想：

コントロールとして「病院に来て雑談するだけ」というグループも設けて欲しかったな。

さらに驚くべき結論になる予感、、

追記：

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない

コクランレビュー：反復課題訓練 エビデンスない

訓練繰り返すほど良くなると思ってたら そうでもなかった

結局、CI療法ってどうなの？

元
Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke.
2015　　10月　　イタリア

脳卒中後の上肢リハビリとしてのCI療法の効果をこれまでの研究から総括してみたそうな。（コクランレビュー）


関連する過去の研究を厳選して、データを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被検者1453人を含む42件の研究が見つかった。

・各研究の被験者数は29人前後と少なく、どれもデータの偏りを除けなかった。

・11の研究では痙縮や疼痛などの障害がやや改善したが従来型リハビリに比べ有意な差ではなかった。

・28の研究でCI療法直後に 上肢の運動機能が有意にやや改善した。

・3つの研究では数カ月後までフォローしていたが、優れた効果はまったく観察されなかった。

CI療法直後に上肢に認められたわずかな運動機能の改善は、患者が実感できるようなものではなかった。長期的な効果を示す情報もほとんどなかった、


というおはなし。



感想：

CI療法は 指の曲げ伸ばしができる麻痺が極めて軽い患者「のみ」を対象にすることで 論文を量産して有名になった。

だから 重い麻痺の手が動くようになるとは まったく期待し難い。

唯一優れているのは、従来型リハビリがいったいなにを指すのか部外者には判りにくいなかで CI療法はその訓練内容が容易にイメージできる点にある。そこで ビデオゲームなど他のリハビリ法との比較対照にCI療法が採用されることがしばしばあり、とても理解がしやすくなる。

Wiiリハビリの効果をCI療法と比較してみた

課題指向型訓練 いくらやっても役には立たない