錯覚で手が動く!? 日本の脳卒中リハビリ革命

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Facilitation of imitative movement in patients with chronic hemiplegia triggered by illusory ownership

2023　　9月　　日本

身体所有感（自分の体が自分自身に属しているという感覚）が、多感覚の錯覚を通じてどのように形成されるかは注目すべきテーマである。

そこで、脳卒中後のリハビリテーションにおいて、この身体所有感と注意が麻痺した体の部位に向けられることで、

その部位の使用頻度が増え、学習による不使用が防がれる可能性を探るべく実験してみたそうな。

予想を裏切るちから—なぜ麻痺した手が驚くほど強く握るのか？

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Relative contribution of sensory and motor deficits on grip force control in patients with chronic stroke

2024　　3月　　日本

脳卒中後の上肢、特に手や指の動きに影響を及ぼす運動麻痺と感覚障害は、日常生活活動の大幅な低下と生活の質の低下につながる。

手の器用さは、フォークを使う、ボタンを留める、ドアハンドルを開けるなどの道具を操作するために必要不可欠であるが、多くの患者は軽度の運動麻痺があっても、筋力の低下だけでなく、力の発揮に必要な調整や制御が不十分であるために手の機能が限定される。

正確かつ精密な握り動作は、空間的および時間的な領域で感覚フィードバックを通して運動命令を組織するプロセスである。

しかし、脳卒中による神経学的障害は、物体を握る際の握力制御が過剰になる傾向があり、これは運動麻痺だけでなく、感覚障害にも起因する可能性がある。

そこで、慢性脳卒中患者の握力制御の特性を、静的および動的な側面からくわしくしらべてみたそうな。

中枢性疼痛のメタアナリシス

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Prevalence and Management Challenges in Central Post-Stroke Neuropathic Pain- A Systematic Review and Meta-analysis

2020　　5月　　イギリス

脳卒中後の中枢性疼痛（CPSP）は、脳血管イベントの急性期または慢性期に発生する神経障害性疼痛と定義され、体性感覚路中枢部の病変によるものである。

そこで、CPSPの有病率とその特徴についてメタアナリシスをこころみたそうな。

2時間で指の動きがよくなる電気刺激方法とは

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Effects of somatosensory electrical stimulation on motor function and cortical oscillations.
2017　　11月　　アメリカ

脳卒中経験者のおよそ半数は上肢機能になんらかの麻痺がのこるという。

げんざい上肢麻痺のリハビリには有効な方法がない。最近のメタアナリシスでは動作の繰り返し訓練にもまったく効果がないことがあきらかになった。

体性感覚電気刺激(SES)は上肢麻痺の改善に期待されている手法で、とくに経皮的に刺激するものをTENSと呼び専用の刺激装置が商品化されている。

これまでSES効果は手のおおざっぱな動きや機能についての研究がおもだったが、こんかいSESの効果を指の運動力学および脳波の点からしらべてみたそうな。


慢性期脳卒中で上肢麻痺のある8人について、SES前後でのアクションリサーチアームテスト(ARAT)、指のカップリング指数(FCI)、つまみ力、筋緊張スケール(MAS)および脳波を測定した。

SESは麻痺手前腕の尺骨神経、正中神経、橈骨神経上に電極を貼り、痛みや筋収縮を伴わない強度の10Hz電気パルス刺激を2時間継続した。


次のようになった。

・SESのあとARAT,MAS,FCIがあきらかに改善した。

・さらにSESで損傷脳側の頭頂葉のδ波が減少し、

・同側運動皮質のθ波 α波強度が指の分別能とあきらかな相関をみせた。

SESにより麻痺手の指の個別運動能力に改善がみられ、特徴的な脳波パターンも観察できた、


というおはなし。


感想：

低周波治療器もってるならさっそく実験してみるといい。

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網様体脊髄路と聴覚驚愕反射でリハビリ？

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The Reticulospinal Pathway Does Not Increase Its Contribution to the Strength of Contralesional Muscles in Stroke Survivors as Compared to Ipsilesional Side or Healthy Controls.
2017　　12月　　アメリカ

運動には皮質脊髄路と網様体脊髄路がかかわっていて、脳卒中からの回復途上にある患者は網様体脊髄路の興奮性が亢進していると考えられている。

網様体脊髄路は聴覚刺激で興奮し、聴覚驚愕反射（acoustic startle reflex:ASR）で短時間の筋収縮反応を示すことが知られている。

そこで脳卒中患者への聴覚驚愕刺激によって麻痺側の腕の筋力と反応スピードが向上するものか 確かめてみたそうな。


脳卒中で片麻痺の患者13人と健常者12人について、
肘屈筋の随意収縮中に小さいビープ音（80dB）または大きいビープ音（105dB）の刺激を与え、筋電図と筋力を記録した。


次のようになった。

・麻痺側2頭筋のASRの頻度は健常側や健常者にくらべあきらかに多く、遅延時間も短かった。

・最大随意筋収縮中の聴覚驚愕刺激によって患者と健常者で筋収縮の反応スピードとトルクが強まった。

・随意筋収縮強度を変えた時、麻痺側のASRは健常側よりも強まったが有意なほどではなかった。

これらの結果から脳卒中患者の網様体脊髄路は過興奮状態にあると考えられた。しかし聴覚驚愕刺激が脳卒中患者の筋力アップに役立つとはおもえない、


というおはなし。


感想：

音楽療法でリズムに載せて何かの動作を、、ってのは この網様体脊髄路がどうのこうのらしい。

startReact効果 「よーい」「どん」って言ったらスタートね、、

ワレンベルグ症候群で顔面に触覚障害があった例

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Ipsilateral Facial Tactile Hypesthesia in a Patient with Lateral Medullary Syndrome.
2015　　9月　　日本

延髄外側症候群いわゆるワレンベルグ症候群の患者ではさまざまな感覚障害が報告されている。症状は、梗塞と同側の顔面および反対側の体幹、四肢の温痛覚障害が典型的である。触覚が障害されることはほとんどない。

ワレンベルグ症候群の35歳男性でちょっと変わった症状があったそうな。


彼の神経症状とMRIを照らし合わせた結果、


次のことがわかった。

・後下小脳動脈解離により左側延髄外側に梗塞が起きた。

・左側顔面に触覚と温痛覚の障害があった。

・右側上下肢に温痛覚障害があった。

触覚には識別に関わる触覚と、温痛覚のような原始性触覚があり、顔面は識別性触覚と考えられている。

ワレンベルグ症候群についてこれまでは温痛覚にのみ注目していたが、今回の顔面の触覚障害のケースから、原始性触覚の神経解剖学的な経路について重要な情報が得られたと考える、


というおはなし。



感想：

ワレンベルグ症候群って患者ブログなどでたまーに目にする。なんのことやらよくわからなかったので この機会にと思い取り上げた。

感じるのに感じない 脳卒中の感覚消失とは

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An exploratory cohort study of sensory extinction in acute stroke: prevalence, risk factors, and time course.
2016　　12月　　スイス

感覚消失（sensory extinction）は 身体の右または左への単独の刺激は感知できるのに 同時に刺激を与えられたときにだけ一方がわからなくなる現象を指す。脳卒中などの脳損傷で起き、損傷脳と反対側の感覚（触覚、視覚、聴覚）が消失する。

脳卒中での感覚消失の頻度、回復過程、発症条件を調べてみたそうな。


脳卒中の急性期で神経症状が軽い（NIHSS平均1.6）患者73人を90日間フォローしたところ、


次のことがわかった。

・13.7%になんらかの感覚消失があった。

・触覚消失が8.2%でもっとも多かった。

・15日後にはすべての患者で感覚消失が治っていた。

・脳の病変体積2mL以上と半側空間無視が感覚消失の予測因子だった。

・島皮質、被殻、淡蒼球の損傷が感覚消失に関連していた。

感覚消失は軽症脳卒中患者にはまれな一時的なものだった。病変の大きさが2mL以上と半側空間無視があると感覚消失が起きやすかった、


というおはなし。


感想：

これがひどくなると感覚障害で、単独の刺激にも反応しなくなる、、、と考える。

身体意識をたかめて半側空間無視をなおす

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Kinaesthetic ability training improves unilateral neglect and functional outcome in patients with stroke: A randomized control trial.
2017　　12月　　トルコ

脳卒中後の半側空間無視はリハビリシーンでのおよそ半数の患者に見られる。数週間のうちに自然になおってしまうものも少なくないが、特別な治療 たとえば 視覚走査訓練、プリズム順応療法、頸部筋肉振動刺激、前庭感覚刺激 等を必要とする場合がある。

半側空間無視では損傷脳半球と反対側の視覚のみならず 触覚や聴覚、運動感覚刺激に反応しないことがある。

そこで ダイナミックな運動感覚訓練により半側空間無視が改善できるものか実験してみたそうな。


平均年齢61、発症後6ヶ月ほどの脳卒中患者64人について、運動感覚訓練の有無で2グループにわけ、4週間訓練を続けた。通常のリハビリも併行した。

運動感覚訓練（Kinaesthetic ability training）では 可動台の上に立ってバランスを取る。このときの身体状況が目の前のモニターにリアルタイムフィードバックされる。SportKAT 2000という装置を使用した。


次のようになった。

・行動性無視検査BITおよび機能的自立度検査FIMが両グループで改善した。

・BITのペーパーテストの改善度は、運動感覚訓練グループ 40％、比較グループ 17.9％だった。

・BITの実技テストの改善度は順に 16％、10.7％ だった。

運動感覚訓練により半側空間無視の症状があきらかに改善した。訓練により身体意識が高まったことが理由ではないか、、


というおはなし。


感想：

これ↓思い出した。

プリズム順応療法で半側空間無視のADLは改善しない

脳卒中経験者は傾く

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Influence of sensory loss on the perception of verticality in stroke patients.
2012　　4月　　ベルギー

脳卒中で皮膚や関節の感覚を失った患者の

垂直方向の認識程度を調べてみたそうな。



32人の脳卒中患者について、

・体性感覚麻痺の程度と、

・自覚的視性垂直位（Subjective Visual Vertical）

・自覚的身体軸（Subjective Postural Vertical）

を定量評価し、

関連を解析した。



その結果、

両者には非常に高い相関が見られた。



脳卒中で身体の一方の感覚が麻痺していると、

正確な 垂直方向がわからなくなる、


というおはなし。





感想：

これは共感する。


自分は現在、

左半身について、

ちからは入るけれど

感覚が非常に鈍い状態にある。


ふと鏡を見た時に、

身体が左に傾いていることがしばしばある。


特に椅子に座っている時によく傾く。


内耳に由来するめまいの類とは異なる感じ。

上肢感覚リハビリの方法と効果予測

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Initial severity of somatosensory impairment influences response to upper limb sensory retraining post-stroke
2018　　10月　　オーストラリア

脳卒中患者のおよそ半数は触覚や深部感覚の障害を経験する。しかしリハビリテーションはおもに運動機能にフォーカスしているため感覚障害はあつかわれないことがすくなくない。

上肢の運動機能障害に関しては Proportional Recovery Rule（比例回復則）があって、初期の障害程度に比例した自発的回復が予想できる。
しかし重度の障害患者ではこのルールに則らないことがわかっている。

そこで感覚障害患者に積極的な感覚リハビリをおこなったときに、その回復が初期の障害程度に比例するものか実験してみたそうな。


感覚の弁別能と認識能を再訓練するための方法 "SENSe therapy" (→7つの原理の 詳しいYoutubeリンク)を用いた2つの臨床試験のデータを用いた。

脳卒中で上肢感覚麻痺の80人の患者について、感覚訓練の効果を質感弁別、手首の深部感覚、触覚による物体認識について訓練前後で評価したところ、


次のことがわかった。

・訓練後の感覚障害の回復は訓練まえの障害程度に比例していた。

脳卒中で上肢感覚麻痺患者への感覚訓練の効果は、訓練まえの障害程度と比例関係にあり予測が可能だった。この感覚訓練は重度の感覚障害にも期待できる、


というおはなし。



感想：

比例回復則からのおちこぼれ（non-fitter）を救えるんだね　この感覚リハビリは。

感覚障害も比例回復則するの？

手の感覚麻痺と日常生活

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Upper-limb sensory impairments after stroke: Self-reported experiences of daily life and rehabilitation.
2017　　10月　　スウェーデン

脳卒中患者のおおくは上肢の感覚麻痺（触覚、温覚、痛覚、深部感覚）を経験する。しかし上肢リハビリ研究は運動機能にフォーカスしたものが主で感覚麻痺は見過ごされがちである。

こんかい脳卒中で上肢感覚麻痺の個人的体験を内容分析して、日常生活への影響、対処のてだてや回復方法をしらべてみたそうな。


脳卒中患者15人に面談したところ、


次のことがわかった。

・５つのテーマが浮かび上がった。それぞれ、

・「感覚受容の変化」
　無感覚やうずき、温度感覚の変化、触覚や痛覚の過剰に敏感な状態。

・「運動コントロールへの影響」
　握力や上肢の正確な動作の困難。

・「日常生活での問題」
　身の回りや家事 余暇時間にまで影響するストレスフルな問題。

・「上肢障害への対処方略」
　感覚情報を視覚で補い、さらなる注意を払い、麻痺していない手を使って困難に対処。

・「感覚リハビリの欠如」
　有効な感覚麻痺のリハビリが存在しない現状。

脳卒中経験者は 上肢の感覚麻痺が日常生活にネガティブにおおきく影響し、そのリハビリ手段が無い状況を受け入れていた、


というおはなし。



感想：

なるほど 柔らかいたべものを左手で握りつぶしてしまったり、握っていたスマホをいつのまにか落としていたりするわ。

損傷脳半球と同側の感覚障害について

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Sensory deficits in ipsilesional upper-extremity in chronic stroke patients.
2015　　9月　　ブラジル

通常、脳卒中で損傷した脳半球と反対側に麻痺や感覚障害が現れる。

損傷脳の同側について感覚障害を調べてみたそうな。


慢性期脳卒中患者28人と健常者22人について、両方の手首や手の触覚、温度感覚、運動機能を測定した。


次のことがわかった。

・患者の25人は損傷脳の反対側に感覚障害があった。

・また、患者の18人（64%）には同側に感覚障害があった。

・同側の感覚障害は左利きの患者がもっとも酷かった。

・右脳損傷患者の同側の触覚は左脳損傷患者よりも悪くなかった。

脳卒中患者の損傷脳半球と同側に 深部感覚、触覚、温度感覚の低下が見られた。右脳損傷、右利き患者は同側の感覚障害になりにくかった、


というおはなし。



感想：

この種のはなしはときどき出てくる。

多かれ少なかれ両方の手に影響があるようなので、「非麻痺手」とか「健常側」とかいう表現を使うのは適切でないって言ってる。

半側空間無視を瞬時に正す方法

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Impact of eliminating visual input on sitting posture and head position in a patient with spatial neglect following cerebral hemorrhage- a case report
2019　　8月　　アメリカ

半側空間無視は損傷脳半球と反対側への注意が極端にすくなくなる症状で、視覚症状について検査されることがおおい。

視覚以外の聴覚、触覚、深部感覚でも半側空間無視は観察される。

また、頭部や体幹、視線の偏りによっても半側空間無視を知ることができる。

これまで 視覚からのフィードバックを減らすことで半側空間無視の症状を軽くできたとする報告がいくつかある。

そこで実験的に半側空間無視の患者の両目を塞いだところ症状が即座に改善した事例があったそうな。

・右脳の基底核と前頭葉に出血をおこした53歳の女性がリハビリ入院してきた。

・左側の麻痺と、視線の右方への強い偏り および姿勢の右方へのきつい傾きをしめしリハビリの実行が困難だった。

・首の可動域は正常。コミュニケーションと認知機能に障害があり視覚検査ができなかったが日常生活の観察から「半側空間無視」と診断された。

・両目遮蔽（binocular occlusion）の直後、頭部位置および体重分布が自発的に左方へもどり、座位での臀部の接地対称性も改善した。

・両目遮蔽を取り除くと3分後には頭部、体重分布、臀部の右方への偏りが戻ってしまった。

・その後は、両目遮蔽をしているほうがリハビリに積極的に参加してくれた。

両目を塞ぐと一時的ではあるものの 半側空間無視患者の姿勢の対称性を瞬時に改善する効果があった、


というおはなし。





感想：

作業記憶容量の低下により視覚刺激を処理しきれないため半側空間無視の症状がひどくなる説↓はただしい。

刺激密度が高いときの半側空間無視

リハビリを急いてはダメな理由

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Very Early Exercise Rehabilitation After Intracerebral Hemorrhage Promotes Inflammation in the Brain

2021　　4月　　日本

脳卒中の発症から24時間以内に開始する超早期リハビリテーションが運動機能障害を悪化させることが報告されている。

しかし そのメカニズムはよくわかっていないので、新潟大学が動物実験でくわしくしらべてみたそうな。

目が悪くなったのに気づいていない脳卒中患者

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"Eye" Don't See: An Analysis of Visual Symptom Reporting by Stroke Survivors from a Large Epidemiology Study

2021　　4月　　イギリス

脳卒中後の視覚障害について大規模マルチセンター研究からくわしくしらべてみたそうな。

「目に見えない」視覚障害とは

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"Invisible" visual impairments. A qualitative study of stroke survivors` experience of vision symptoms, health services and impact of visual impairments
2020　　4月　　ノルウェー

脳卒中後の視覚障害（Visual impairments）は生活に悪影響を及ぼし、脳卒中経験者の60%に及ぶという。にもかかわらず、視覚障害者はしばしば見過ごされている。

そこで、視覚障害をもった脳卒中経験者が医療サービスにおける視覚ケアをどのように体験しているか、また、視覚障害が脳卒中後最初の3ヵ月間の日常生活にどのような影響を与えているかをくわしくしらべてみたそうな。

触れる感覚とわかる感覚

現在、
左手足の運動機能は十分に回復しているけれど、
皮膚感覚がきわめて鈍い。

というか、ほとんど感じない。


風呂に入っても温かいと感じない。

氷水に浸けても冷たくない。


物にふれても　目で見て確認しないとわからない。




しかし最近、
夜中に目を覚ましたときに枕元においたiPod Touchや目覚まし時計などを　
明かりを点けずに、触ってつかむことができるようになってきた。


ふしぎなのは、手でまさぐったときに、物に触れている　という感覚がないにも関わらず、
よし　ここで指を握ろう　というタイミングがなぜかわかるのである。


ようするに 触れているのがわかるってことなんだろうけど、
その触覚は通常の触覚のように　はっきりとは意識にのぼって来ない。



なんともふしぎな感覚で、ただ　わかる　のである。


ちょうどそれは抽象的な考え方を理解したときに感じる　わかる　と似ているように思える。

経験の豊かな分野について、あることを実際にやってみなくても　わかる　というのとも似ている。




このことから、

触覚というのは、まず　わかる　から始まって、次に　触れている　に発展してゆくのだろうな・・・
と思う。



そんなことを考えていると、

触覚以外のいろいろな感覚を意識的に研ぎ澄ましてゆくことで
物理的には触れることのできない事柄に　文字通り触れることができるようになるかも知れない、


目で触れる、耳で触れる、匂いで触れる、本を読んで触れる、想像して触れる…




などと思うきょうこのごろ。

感覚刺激で上肢麻痺を治す方法

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Sensory Interventions on Motor Function, Activities of Daily Living, and Spasticity of the Upper Limb in People With Stroke- A Randomized Clinical Trial

2020　　6月　　イラン

脳卒中経験者のおおくは運動機能と感覚に障害を抱える。そのためとくに上肢では使用頻度が下がりQoLも低下する。

そこで、外受容感覚（exteroceptive）刺激と固有受容感覚（proprioceptive）刺激による介入が上肢運動機能、痙縮度、ADL に与える影響をくわしくしらべてみたそうな。

脳卒中で中枢性疼痛 感覚ふつうなのに、、、

元
Central Poststroke Pain Can Occur With Normal Sensation.
2016　　10月　インド

脳卒中で中枢神経系にダメージを受けると知覚異常や痛みを感じることがある。これを中枢性疼痛という。
これまで視床と関係があると考えられてきたが 必ずしもそうでもなさそうである。

そこで中枢性疼痛の頻度、期間、部位、特徴を調べてみたそうな。


25-80歳 319人の脳卒中患者について調べたところ、


次のことがわかった。

・20.7％の患者で中枢性疼痛がおきた。

・中枢性疼痛患者の平均年齢は55、31.8％は女性、

・疼痛が始まる時期、期間はさまざまで、

・焼けるような痛みが56％、他に ヒリヒリ感、刺すような痛みなどがあった。

・疼痛の強さと脳のダメージ部位に関連はなかった。

・42.3％で脊髄視床路にもとずく感覚（温覚、痛覚、触覚）が正常だった。

・プレガバリン（商品名リリカ）が半数の患者に有効だった。

脳卒中患者の20.7％に中枢性疼痛が確認できた。中枢性疼痛に脊髄視床路の障害は必須ではなかった。脳の損傷位置も中枢性疼痛の重症度に関係しなかった、


というおはなし。


感想：

ますます原因不明ってことなんだね。

最初のころは金属が痛かった。水に触れてもショックを感じた。

脳卒中後の視覚障害 IVISスタディ

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Impact of visual impairment following stroke (IVIS study): a prospective clinical profile of central and peripheral visual perceptual deficits

2020　　12月　　イギリス

脳卒中経験者の視覚障害の種類と割合についてくわしくしらべてみたそうな。