4.5時間の壁を越えたテネクテプラーゼ でも、それは奇跡か、錯覚か

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Tenecteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

2025　　9月　　中国

脳梗塞（脳の血管が詰まるタイプの脳卒中）の治療では、発症から4.5時間以内に「血栓を溶かす薬」を使うのが一般的である。しかし、それを過ぎた患者には使えないとされてきた。

最近、「テネクテプラーゼ（TNK）」という新しい薬が注目されており、4.5時間を超えても効果があるのではないかと言われている。ただし、これまでの研究は、血管内治療（カテーテルで血栓を取り除く治療：EVT）ができる病院とできない病院が混ざっており、本当の効果がはっきりしていなかった。

そこで、EVTができる環境とできない環境を分けて、TNKの効果と安全性をくわしくしらべてみたそうな。

脳梗塞の血管内治療──成功しても4割が死亡

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Predictors of futile recanalisation in patients with large infarct: a post-hoc analysis of the ANGEL-ASPECT trial

2025　　7月　　中国

「大梗塞」は、広い範囲の脳にダメージを与える非常に重いタイプの脳梗塞である。

最近は、カテーテルで詰まった血管を開ける「血管内治療（EVT）」が大梗塞でも行われるようになってきた。

しかし、この治療で血管が開いても、半分近くの患者は寝たきりや死亡となり、「無益再疎通」と呼ばれている。

そこで、大梗塞の患者において血管内治療を受けたあと、どのくらいの人が無益再疎通になっているのか、

また、どのような患者がそのリスクを高く抱えているのかをくわしくしらべてみたそうな。

“EVTこそ正義”は幻想？日本の場数信仰に潜む危うい現実

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Association between procedure volume and 30-day mortality in stroke patients treated with EVT or IV rt-PA during the introduction period of EVT in Japan

2025　　7月　　日本

脳卒中は今でも世界的に大きな死因のひとつである。最近では血栓回収療法（EVT）やtPA静注療法（IV rt-PA）という治療法が進歩し、死亡率は下がってきている。ただ、これらの治療は「時間との勝負」であり、設備と経験がそろった病院で早く治療を始めることが大事である。

よく「患者数が多い病院ほど治療がうまい」と言われるが、EVTとIV rt-PAのどちらがよりこの影響を受けやすいのかはよくわかっていなかった。

そこで、日本におけるEVT導入期に、治療件数と30日以内の死亡率にどんな関係があるかをくわしくしらべてみたそうな。

シャントやドレーンは本当に効くの？臨床試験後の“物語づくり”を暴く

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Effect of shunt-dependency on long-term outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a post-hoc analysis of the EARLYDRAIN prospective patient cohort

2025　　4月　　ドイツ

くも膜下出血（aSAH）のあとには、よく「水頭症」という合併症が起こる。このうち、自分の力だけでは脳脊髄液（CSF）をうまく排出できず、ずっと人工的なシャント（管）に頼らないといけない状態を「シャント依存」と呼ぶ。

シャント依存になると、回復がむずかしくなることがある。以前のEARLYDRAIN試験では、早めに腰のほうからCSFを抜く「腰椎ドレナージ（LD）」が予後に良い影響を与えるかもしれないと示された。しかし、LDによってシャント依存が減るのか、またシャント依存が本当に回復に悪いのかは、はっきりしていなかった。

そこで、EARLYDRAIN試験のデータを使ってこの点をくわしくしらべてみたそうな。

脳動脈瘤の破裂に大腸菌が関与！？腸内細菌が脳を脅かす新事実

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Bacterial DNA in patients with ruptured intracranial aneurysms: Investigating the potential role of periodontal and gut microbiota

2025　　2月　　ブラジル

脳動脈瘤の破裂は、生命を脅かす危険な状態であり、その原因の解明が急務である。近年、腸内細菌や口腔内細菌が全身の血管に影響を及ぼす可能性が指摘されている。

動脈瘤の発生や破裂の背景には慢性炎症が関与していると考えられており、腸内環境や口腔内の細菌がどのように影響を及ぼすのかが注目されているので、破裂脳動脈瘤の動脈壁に存在する細菌DNAの有無をくわしくしらべてみたそうな。

高所得層がくも膜下出血治療を諦める時

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The Impact of Socioeconomic Status on Decision on Withdrawal of Life-sustaining Treatments in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

2025　　1月　　アメリカ

動脈瘤性くも膜下出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）は、突然の発症と重篤な影響を持つ脳卒中の一種である。

治療の選択肢には、生命維持治療（life-sustaining treatment, LST）が含まれるが、WLST

（withdrawal of life-sustaining treatments）は、生命を維持するための人工呼吸器や薬物療法、栄養補給などを中止することを指す。

これは患者の予後が厳しい場合や、本人の意志や家族の希望がある場合に選択される重要な医療判断である。この決定に社会経済的地位（socioeconomic status, SES）がどのような影響を与えるかについては十分に明らかではないのでくわしくしらべてみたそうな。

高収入地域の驚愕：脳内出血後の死亡率とエリート意識

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Association of Neighborhood Socioeconomic Status With Withdrawal of Life-Sustaining Therapies After Intracerebral Hemorrhage

2024　　1月　　アメリカ

脳内出血（ICH）後の死亡は一般的である。

近隣の社会経済的地位（nSES）は、臨床転帰に影響を及ぼす重要な健康の社会的決定要因（SDoH）である。

そこで、nSESを含むSDoHが、脳内出血患者における生命維持治療の中止（WLSTs）と死亡率の違いに寄与しているかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血治療：マイノリティは実験動物

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Race and socioeconomic disparities in mortality and end-of-life care following aneurysmal subarachnoid hemorrhage

2023　　12月　　アメリカ

動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）治療における人種的・社会経済的格差を調査し、治療と転帰への影響を明らかにするべくくわしくしらべてみたそうな。

尊厳死法の衝撃！脳卒中患者への影響は？

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Recent Trends in the Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in Patients with Acute Cerebrovascular Disease : 2017-2021

2023　　7月　　韓国

韓国では、終末期患者に対する延命医療の中止を合法的に決定できる法律（尊厳死法）が2018年2月から施行されている。

医療上の無益が予想される場合に延命医療の差し控えや撤回を希望する患者や家族が増加している。

そこで、急性脳卒中患者に対する尊厳死法後の状況をひとつの病院においてくわしくしらべてみたそうな。

昏睡し回復見込みなしの日本人脳卒中患者が復職する割合

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Long-Term Outcomes of Patients with Stroke Predicted by Clinicians to have no Chance of Meaningful Recovery: A Japanese Cohort Study

2022　　11月　　日本

脳損傷で昏睡になった患者の長期予後については情報が少ない。

なぜならおおくの国ではほとんどの患者が生命維持装置を外され死亡するからである。

したがって彼らの回復予測の精度は不明である。

日本では神経疾患患者の生命維持を中止することはまれなので、脳卒中で回復見込みなしと診断された患者の長期転帰をくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血のあとの遅発性脳虚血の時期

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Revisiting the Timeline of Delayed Cerebral Ischemia After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: Toward a Temporal Risk Profile

2022　　7月　　ドイツ

遅発性脳虚血（脳梗塞）はくも膜下出血後の転帰を決定する主な要因のひとつである。

これまで遅発性脳虚血は血液分解物による血管攣縮（れんしゅく）が原因と考えられてきたが、さいきんは血液脳関門の破綻、微小血栓症、自動調節能の喪失による多因子的概念として理解されている。

そこで新たな考え方に基づく遅発性脳虚血の発症のタイムラインをくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：脳内出血患者が亡くなるほんとうの理由

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Withdrawal of Life-Sustaining Treatment Mediates Mortality in Patients With Intracerebral Hemorrhage With Impaired Consciousness

2021　　9月　　アメリカ

脳内出血患者の入院時の意識レベルの障害は、転帰や生命維持治療の差し控え決定（withhold life-sustaining treatment：WOLST）にも影響する可能性がある。

そこで、入院時の意識レベルと死亡率、WOLSTとの関連について、多施設間で大規模にしらべてみたそうな。

開頭減圧術の効果 くも膜下出血

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Role of decompressive craniectomy in the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage- short- and long-term outcomes in a matched-pair study

2020　　9月　　中国

外傷性脳損傷や広範囲の脳梗塞による頭蓋内圧の亢進は脳幹を圧迫して生命をおびやかす。この状況にたいして開頭減圧術（decompressive craniectomy）が勧められているが長期的な治療効果は確認されていない。

そこで、脳動脈瘤破裂のくも膜下出血（aSAH）への開頭減圧術の短期 長期の治療効果をくわしくしらべてみたそうな。

脳内出血 入院を急ぐ理由はなかった

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Influence of Time to Admission to a Comprehensive Stroke Centre on the Outcome of Patients With Intracerebral Haemorrhage

2020　　6月　　スペイン

脳内出血のばあい、その診断と治療のタイミングが予後におおきく影響するかどうかは実はよくわかっていない。

そこで、脳内出血の発症から高度な治療のできる包括的脳卒中センター（comprehensive stroke centre）へ入院するまでの時間と回復度との関連をくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血患者が死に至るほんとうの理由

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Why do poor grade subarachnoid hemorrhage patients die?
2019　　8月　　オランダ

重症くも膜下出血は致命率がとても高い。しかし患者が死去（demise）したほんとうの理由についてはじつはよく知られていない。

これをオランダとカナダの患者データからくわしくしらべてみたそうな。

重症脳卒中患者の予後精度

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Predictive accuracy of physicians' estimates of outcome after severe stroke.
2017　　9月　　オランダ

脳卒中患者の半数以上が2年内に死亡または重度の障害を抱える。

また 院内で死亡するケースのおおくは医師が延命治療を引き揚げたあとに起きる。それゆえ終末期の判断には患者の正確な回復度の予測が必要となる。

そこで発症後間もない重症脳卒中患者の 医師による予後の精度を検証してみたそうな。


くも膜下出血を除く 脳梗塞または脳内出血の発症4日時点での重症患者（BI＜６/20）について、
複数医師による6ヶ月後の死亡、生活自立度、QoLの予測と、
じっさいの6ヶ月後のフォロー結果を比較したところ、


次のようになった。

・平均年齢72、60人（脳梗塞30人）の患者を対象とした。

・6ヶ月時点で30人の患者が死亡した。

・生き残った30人のうち1人は死亡すると予想されていた。

・死亡予測された15人のうち14人はほんとうに死亡した。

・回復不良（mRS＞３）と予測された46人のうち4人は回復良好だった。

・QoL低予測の8人中5人およびQoL高予測の18人中14人はそのとおりになった。

重症脳卒中患者の担当医師たちによる６ヶ月後の死亡 回復不良予測は正確ではなかった。QoLにいたってはもっと不正確だった、


というおはなし。


感想：

上の図の青棒と赤棒がハズレ。死亡予測ですら半数を外している。

実は回復しそうな患者には悪しめの予測（上図の赤棒）が告げられる。これをセルフハンディキャッピングという。

脳内出血で蘇生措置拒否指示がでる患者

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Emergency department do-not-resuscitate order in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage.
2017　　6月　　台湾

医療の進歩にもかかわらず脳内出血患者の死亡率はいまだ非常に高く 生き残っても重い障害が残る。

この状況への緩和医療行為のひとつとして積極的な心肺蘇生、気管挿入や人工呼吸器を使わない "蘇生処置拒否指示"（DNR）がある。

救急部でのDNRの有無と脳内出血患者の予後との関連をしらべてみたそうな。


脳内出血患者835人の記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・12.1%の患者に救急部でDNRが出た。

・DNRは高齢で病状の重い患者におおかった。

・入院時の重症度レベルがいっしょであれば30日死亡率はDNRの有無でかわらなかった。

・30-90日の死亡率はDNRグループがあきらかに高かったが、

・神経症状の改善度にはあまり差はなかった。

高齢で病状の重い脳内出血患者は蘇生措置拒否指示がでやすかった。指示の有無で回復度に明らかな違いはなかった、


というおはなし。



感想：

延命行為をあれこれ経ずにすんなりと亡くなってくれたほうが臓器のクウォリティは高いから？

どうしても勘ぐってしまうよ。

脳内出血で思わず牧師を呼んでしまうケース

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Chaplaincy Visitation and Spiritual Care after Intracerebral Hemorrhage.
2017　　4月　　アメリカ

重症患者へのスピリチュアルケアの必要性を理解するべく、脳内出血患者が牧師を呼ぶケースでの患者の特徴をしらべてみたそうな。


脳内出血で入院の患者266人の医療記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・患者の32％が牧師の訪問を受けていた。

・そのうち57％は家族の要請によるものだった。

・牧師訪問があったのはカトリック教徒と重症（延命拒否や脳室ドレナージ）の患者に特におおかった。

・カトリックであっても、死亡した患者の28％は牧師訪問をうけていなかった。

脳内出血患者のおよそ3分の1が牧師訪問を受けていた。そのおおくは家族の要請によるものだった。スピリチュアルケアが必要な患者や家族をみきわめる方法が必要だろう、


というおはなし。


感想：

日本だったら坊さんなのか？
アマゾンの[お坊さん便]なら35000円ポッキリ。

ところで、、再発予防のための薬って効果あるの？

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Impact of Secondary Prevention on Mortality after a First Ischemic Stroke in Puerto Rico.
2017　　3月　　アメリカ

脳卒中の死亡率は初回よりも再発時で高く、とくに脳梗塞は はじめの6ヶ月間がもっとも再発しやすい。
ガイドラインで定められた再発予防のための投薬治療が実際はどんな状況なのか アメリカの自治区でもあるプエルトリコでしらべてみたそうな。


平均年齢70、脳梗塞患者3965人の医療記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・アメリカ脳卒中協会のガイドラインに沿う投薬治療を受けた患者は全体の1%にすぎなかった。

・たとえば再発予防投薬を受けない患者は、高血圧の75%、高脂血症の56%、心房細動の67%だった。なんの投薬もうけない患者も20%いた。

・平均生存期間は、投薬治療をうけた患者が450日で 投薬なし患者は266日だった。しかし統計学的有意な差ではなかった。

・生存曲線を描いたところ、最初の200日間は両グループとも差はなく、それ以降になると再発予防薬をもらった患者がやや長生きしているようにみえた。

脳梗塞後、じゅうぶんな再発予防治療を受けている患者は少なかった。統計学的に有意なほどではないけれど再発予防治療には死亡率をさげる効果があるような気がする、、、


というおはなし。


感想：

退院時に処方されるくすりのほとんどには明白な延命効果はなく、気をつけてみればなんとなくそうかな、、、という程度である
ってことなんだね。

もう助からないと判定される脳卒中患者の割合がわかった

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End-of-life decisions in acute stroke patients: an observational cohort study.
2016　　4月　　ドイツ

脳卒中医療には終末期判断や緩和ケアも含まれる。

それら患者の特徴を調べてみたそうな。


2011-2014に入院した脳卒中患者4425人の医療記録を調査したところ、


次のことがわかった。

・全体の2.71%が脳卒中病棟で終末期判断を受けて死亡した。

・そのうち86.3%は入院してほぼ2日以内に蘇生処置拒否指示が出た。

・多くは平均5.0日後に 延命治療の中止決定がなされた。

・入院から7.0日後、緩和ケアに移ってから2.5日後に亡くなっていた。

・入院時の意識障害、嚥下障害、脳の広範囲な損傷が特徴的だった。

・終末期ケアでは生体モニターや投薬、非経口栄養が中止される一方、静脈内輸液だけはすべての患者で継続された。

脳卒中で入院後、病棟内で死亡した患者の多くは終末期判断を経たケースだった、


というおはなし。



感想：

ちなみに集中治療室での死亡は0.52%。つまりその5倍が家族の合意の下にゆるやかに亡くなってるってこと。

ちょっと意外だった。なくなる人はもっと勢いよく死んじゃうものと思ってた。