脳出血治療ガイドラインのエビデンスに深刻な欠陥！

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Evaluating the Strength and Quality of Evidence in American Heart Association/American Stroke Association's Guidelines for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage and Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

2024　　7月　　アメリカ

脳出血は重篤な脳疾患であり、その治療法は患者の生存率や生活の質に重大な影響を与える。

特に脳動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）や自然発生性脳内出血（ICH）の治療において、適切なガイドラインの重要性は言うまでもない。

しかし、最新の研究によると、これらのガイドラインに基づく推奨の質とエビデンスの質が十分でないことが明らかになった。

そこで、American Heart Association（AHA）およびAmerican Stroke Association（ASA）のガイドラインに基づく治療推奨の強さとエビデンスの質を評価した最新の研究を紹介と、脳出血治療の現状と課題について詳しくしらべてみたそうな。

喫煙の意外な事実：脳動脈瘤の成長には影響なし？

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Cigarette Smoking and Observed Growth of Unruptured Intracranial Aneurysms: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis

2024　　9月　　アメリカ

喫煙がさまざまな健康リスクを引き起こすことはよく知られているが、未破裂脳動脈瘤に対する影響についてはあまり議論されていない。

未破裂脳動脈瘤とは、まだ破裂していない状態の脳動脈の瘤のことであり、破裂すれば命に関わるくも膜下出血を引き起こすリスクがある。

そこで、喫煙が未破裂脳動脈瘤の成長に与える影響を、喫煙者と非喫煙者の間でくわしくしらべてみたそうな。

精神的ストレスでくも膜下出血

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Stress-Induced Subarachnoid Hemorrhage: A Case Report

2022　　7月　　アメリカ

くも膜下出血には外傷性と非外傷性（自然発症）がある。

自然発症タイプの85％は動脈瘤破裂によるものである。

残りは特発性（原因不明）またはアンギオ陰性と表現されている。

心理ストレスが原因と思われるくも膜下出血があったそうな。

2mm未満の微小未破裂脳動脈瘤の有病率

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Prevalence of cerebral aneurysms in autopsy studies: a review of the literature

2022　　4月　　日本

脳動脈瘤は脳卒中のもっとも重要な原因のひとつであり、その有病率はいまだ十分に研究されていない。

そこで、剖検データにフォーカスしてくわしくしらべてみたそうな。

クラゾセンタンの可能性を見逃すな！REACT研究が示す新たな治療の選択肢

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REACT: a randomized trial to assess the efficacy and safety of clazosentan for preventing clinical deterioration due to delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

2024　　8月　　アメリカ

くも膜下出血（aSAH）は、脳動脈瘤が破裂することで発生し、患者に深刻な神経学的損傷をもたらす。

特に遅発性脳虚血（DCI）は、aSAH後の主要な合併症の一つであり、患者の回復に大きな影響を与える。

クラゾセンタンは、エンドセリン-1受容体を阻害することで血管攣縮を防ぎ、DCIを予防すると期待されている。

このクラゾセンタンがaSAH患者においてDCIによる臨床的悪化を防ぐ効果があるかどうかをREACT研究でくわしくしらべてみたそうな。

未破裂の脳動脈瘤 ほんとうの有病率は

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Prevalence of unruptured intracranial aneurysms: impact of different definitions - the Tromsø Study

2022　　6月　　ノルウェー

未破裂脳動脈瘤の管理はむつかしい。その破裂リスクは動脈瘤の有病率とくも膜下出血の発生率から推定される。

しかし報告されている有病率はさまざまであり、未破裂瘤の定義についても一貫した基準があるわけでもない。

そこで、一般集団での未破裂脳動脈瘤の有病率を、いくつかのことなる定義に従って推定してみたそうな。

日光不足が命取り？ビタミンD欠乏が脳出血リスクを劇的に高める！

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Vitamin D deficiency promotes intracranial aneurysm rupture

2024　　1月　　アメリカ

頭蓋内動脈瘤の破裂は重篤な身体障害と高い死亡率を引き起こす。

疫学調査では、ビタミンDレベルの低下と動脈瘤破裂の増加との間に強い関連があることが示されている。

しかし、その因果関係や機序はほとんど不明である。

そこで、ビタミンD欠乏が動脈瘤破裂を促進するかどうかをしらべてみたそうな。

治療の代償：小型脳動脈瘤治療後に潜む高リスクな障害

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Prevalence of Risk Factors in Patients with Postprocedural Ischemic Lesions after Coiling of Very Small Intracranial Aneurysms

2024　　6月　　セルビア

 

一般に頭蓋内動脈瘤の直径が3mm以下のものを極小動脈瘤と呼ぶが、これは血管内治療医にとって特に技術的な難題となる。

このため、極小動脈瘤は多くの関連研究から除外されてきた。

そこで、破裂および未破裂の小型頭蓋内動脈瘤に対する血管内塞栓術後の合併症による脳梗塞発生の危険因子をくわしくしらべてみたそうな。

BMIが動脈瘤を防ぐ理由

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Prevalence and Risk Factors for Unruptured Intracranial Aneurysms in the Population at High Risk for Aneurysm in the Rural Areas of Tianjin

2022　　3月　　中国

くも膜下出血は死亡率が高く、未破裂脳動脈瘤の有病率は2-5％と考えられている。

脳血管障害と脳動脈瘤の発生 進展の危険因子は類似している。

そこで、脳卒中の家族歴のある集団での未破裂脳動脈瘤の有病率をくわしくしらべてみたそうな。

脳動脈瘤の破裂は経済格差と関連があった

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Socioeconomic Disadvantage Is Associated with a Higher Incidence of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
2017　　11月　　オーストラリア

これまでのくも膜下出血の研究では動脈瘤破裂のものとそうでないものを区別していないケースがすくなくない。

さらに動脈瘤性のくも膜下出血はその特殊さゆえに通常の脳卒中研究に含まれないこともおおい。

動脈瘤性のくも膜下出血と社会経済状況との関連がまだわかっていないのでしらべてみたそうな。


2010-2014の非外傷性のくも膜下出血患者237人のうち脳動脈瘤破裂と確認された159人について、
居住地ごとの社会経済スコア対応させた指標 "Socioeconomic Index for Areas" (SEIFA)および田舎度スコア(ARIA)との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者の70％は女性だった。

・動脈瘤性くも膜下出血発生率は10万人あたり年間9.99だった。

・居住エリアの社会経済スコアと発生率はあきらかに相関しており、

・貧乏地域では金持ち地域よりも動脈瘤性くも膜下出血発生率が1.40倍だった。

脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血は貧困地域で起きやすかった、


というおはなし。


感想：

脳動脈瘤ってクリップでつまんだりコイルで埋めたりして治療するから もっぱら力学的な問題の印象がある。けど 喫煙や経済格差でも破れちゃうんだよな。

どうやら貧乏地域は喫煙率が高いから、、、ってことみたい。

[喫煙　くも膜下出血]の関連記事

Stroke誌：脳動脈瘤の破裂を防ぐ刺激方法とは

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Noninvasive Vagus Nerve Stimulation Prevents Ruptures and Improves Outcomes in a Model of Intracranial Aneurysm in Mice
2019　　4月　　日本

脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血は死亡率が非常に高く 重い障害を残す可能性がある。

脳動脈瘤の発生から成長、破裂その後の回復には炎症反応がおおきく関与していると考えられている。

薬物的に炎症を抑えて動脈瘤の生成を抑える動物実験はあるものの、臨床応用には至っていない。

いっぽうてんかんやうつの治療に用いられている迷走神経刺激（Vagus nerve stimulation：VNS）療法には抗炎症効果が期待できることがわかっている。しかし刺激装置を体内に埋め込む必要があったため臨床応用の壁になってきた。

さいきんになって非侵襲的に皮膚のうえから頸部の迷走神経を刺激する装置が認可された。

そこでこの装置をつかってVNSが頭蓋内脳動脈瘤の破裂と予後におよぼす影響を動物でくわしく実験してみたそうな。



軽症高血圧と重症高血圧にしたネズミについて、
タンパク質分解酵素を脳脊髄液に注入して脳動脈瘤の発生をうながした。

並行して経皮的な頸部迷走神経への電気刺激VNSを20日間おこなった。

VNSは1日に2分間の刺激を5分あけて2回おこなった。
コントロールとして同様の刺激を大腿神経に対して行いFNSとした。

脳動脈瘤の破裂率、生存率、などをくらべたところ、



次のことがわかった。

・軽症高血圧では破裂率は29％ vs. 80%でVNSが非常に低かった。

・くも膜下出血の重症度もまたVNSが低かった。

・重症高血圧では破裂率は77% vs. 85% でいずれも高かった。

・しかし生存日数の中央値は 13日 vs. 6日と、あきらかにVNSが長く、くも膜下出血の重症度によらなかった。

・VNSを継続することにより脳動脈瘤の発生要因の1つと考えられるタンパク質分解酵素MMP-9の発現がFNSよりも減少していた。

迷走神経刺激は脳動脈瘤の破裂率を低下させ 破裂後の生存率をも改善できる、


というおはなし。



感想：

迷走神経刺激方法として、頸動脈洞マッサージ、ヴァルサルヴァ手技、冷たい水で顔を洗う、眼球を押す、などがある。

副交感神経を支配していることから、深呼吸や瞑想でリラックスしても似たような効果が得られるんじゃないかと思う。

もしくは今回使用した装置↓をつかう。
gammaCore device (electroCore, BaskingRidge, NJ).


これほどまでに破裂を防げるのなら、命がけでクリップやコイル手術を受ける必要ないね。

Stroke誌：高齢重症くも膜下出血を手術する理由？

Stroke誌：クモ膜下出血で手術をしなかったときの死亡率

[迷走神経刺激]の関連記事

医療に潜むリスク：偶然見つかった動脈瘤、治療するべきか否か

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Management of Incidental Carotid Cave Aneurysm

2024　　3月　　トルコ

未破裂動脈瘤の偶然の発見は画像診断技術の進歩とともに一般的になっている。

動脈瘤は重篤な病状と死亡を引き起こす可能性があるため、偶然に発見された場合でもクリッピングやコイリングによる治療が行われている。

頸動脈洞の動脈瘤は他の動脈瘤に比べて良性の経過をたどるようである。これはおそらく周囲の構造物が物理的に包み込むためと思われる。

しかし、これら動脈瘤のマイクロサージェリーは脳神経外科医にとって技術的に重大な挑戦であり、血管内治療にもリスクがある。

そこで、偶然に発見された頸動脈洞動脈瘤の治療および臨床結果をくわしくしらべてみたそうな。

認知機能、くも膜下出血の長期影響

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Long-term Course of Cognitive Functioning After Aneurysmal and Angiographically Negative Subarachnoid Hemorrhage

2023　　6月　　オランダ

認知機能障害は、くも膜下出血（SAH）後によくあり日常生活に悪影響を及ぼす。

そこで、動脈瘤破裂によるくも膜下出血（aSAH）と、動脈瘤がみつからないアンギオ陰性くも膜下出血（anSAH）の患者に分けて、

くも膜下出血後の認知機能の長期経過と不安やうつ、認知機能への不満、職場復帰との関連をくわしくしらべてみたそうな。

手術不要！外傷性くも膜下出血の驚異の自然回復率100％！

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Less is more: Streamlining management of isolated traumatic subarachnoid hemorrhage in the modified Brain Injury Guidelines

2024　　9月　　アメリカ

外傷性くも膜下出血（iTSAH）は、外部からの衝撃によって脳のくも膜下空間に血液が漏れ出す状態である。

この状態は、他の脳出血と比較して比較的軽度とされているが、依然として重大な健康リスクを引き起こす可能性がある。

iTSAHの治療は現在、脳損傷ガイドライン（mBIG）のもとで行われているが、iTSAHの管理方法はまだ確立されていない部分が多く存在するので、iTSAH患者の臨床結果をくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血のあとの水頭症

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Subarachnoid Hemorrhage and Hydrocephalus

2022　　1月　　インド

くも膜下出血にともなう水頭症は認知機能低下や神経症状悪化の原因になるという。

そこで、くも膜下出血の水頭症について、レビューをこころみたそうな。

くも膜下出血に占める動脈瘤の割合

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Surgical Anatomy and Prevalence of Intracranial Aneurysms in Patients With Spontaneous Subarachnoid Hemorrhage

2022　　1月　　パキスタン

くも膜下出血のうち、外傷によるものでない自然発症（Spontaneous）のくも膜下出血は、

動脈瘤や動静脈奇形の破裂などで起こり、脳卒中全体の5％を占める。

自然発症くも膜下出血の85％は動脈瘤破裂が原因と言われているが、ほんとうかどうかくわしくしらべてみたそうな。

未破裂脳動脈瘤が引き起こす精神疾患の闇：診断がもたらす脅威とは？

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Higher Risk of Mental Illness in Patients With Diagnosed and Untreated Unruptured Intracranial Aneurysm: Findings From a Nationwide Cohort Study

2024　　8月　　韓国

脳内にある未破裂脳動脈瘤（UIA）は、その名の通り、破裂していない脳動脈の膨らみである。

破裂すると命に関わる可能性があるが、破裂しない場合でも患者にとっては大きな心理的負担をもたらす。

そこで、UIAの診断が精神疾患の発症リスクにどのように影響するかをくわしくしらべてみたそうな。

脳動脈瘤のWEB治療で脳梗塞の率

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Identifying risk factors for perioperative thromboembolic complications in patients treated with the Woven EndoBridge device

2022　　7月　　アメリカ

Woven EndoBridge (WEB)デバイスはワイドネック動脈瘤に対する新しい血管内治療法である。

安全性と有効性を検証したWEB-IT試験2019年の報告では、術後30日以内の血栓塞栓症のリスクは0％であったが、ほかの報告では10％という高い率が示されている。

そこで、WEBデバイスを使用した患者での、手術直後に血栓塞栓による脳梗塞をおこした患者の特徴をくわしくしらべてみたそうな。

カテーテルの闇：脳動脈瘤治療に潜む破裂リスクを暴く！

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Intermediate catheter use is associated with intraprocedural rupture during coil embolization of ruptured intracranial aneurysms: a retrospective propensity score-matched study

2024　　7月　　日本

中間カテーテル（IMC）は、ガイディングカテーテルとマイクロカテーテルの間に挿入されるデバイスであり、動脈瘤のコイル塞栓術における操作性と安定性を向上させる目的で使用される。

しかし、IMCの使用が術中破裂（IPR）のリスクを増加させる可能性があるとの指摘がある。

そこで、IMCの使用がIPRの発生率にどのように影響するかをくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血のクリップ手術で人柱になる患者の数

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Initial experience in the microsurgical treatment of ruptured brain aneurysms in the endovascular era: characteristics and safety of the learning curve in the first 300 consecutively treated patients

2022　　3月　　ブラジル

くも膜下出血では血管内治療（コイリング）が主流になりつつあり、それで対応できない特別な動脈瘤が顕微鏡下での開頭クリッピング手術（マイクロサージャリー）に回されてくる傾向がある。

したがって、開頭手術に対応できる脳神経外科医の育成は困難が予想され、その学習過程での安全性に疑問が生じる。

ある新人脳外科医が担当したくも膜下出血手術の最初の300例をフォローしてその結果をくわしくしらべてみたそうな。