良好な転帰の裏に隠れた真実：くも膜下出血の心の闘い

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Health-related quality of life of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were classified as having "good outcomes"

2023　　12月　　韓国

mRSや Glasgow outcome scale, Barthel Index をもちいて評価すると、くも膜下出血患者の3分の2は良好な転帰をしめす。しかし、これらの指標では情緒的、認知的な健康をあつかうことができず、必ずしも患者のQoLを反映していない可能性がある。

そこで、「良好な転帰」に分類される動脈瘤性くも膜下出血（aSAH）患者の健康関連QOL（HRQoL）を理解し、関連要因を明らかにするべくくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血のミステリー：動脈瘤なしでも大丈夫？

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The clinical course and outcomes of non-aneurysmal subarachnoid hemorrhages in a single-center retrospective study

2023　　9月　　フィンランド

くも膜下出血（SAH）の85％は動脈瘤が出血源であり、5％はAVMや動脈解離などで、残り10％は出血源不明のままである。

出血源不明のSAHは、非動脈瘤性SAHとよばれ、さらに中脳周囲にのみに出血するタイプと広く出血する非中脳周囲タイプとに分けられる。

そこで、非動脈瘤性SAH患者の経過と転帰について、大規模にくわしくしらべてみたそうな。

心房細動カテーテルアブレーションの長期再発率

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Twenty-year experience of atrial fibrillation ablation: a single-centre cohort study

2023　　3月　　イタリア

心房細動のカテーテルアブレーションに関する研究のおおくは、フォロー期間が1年以内であり、3年を超えるデータはほとんどない。

そこで、過去20年間の患者記録をすべて見直してみたそうな。

頚動脈の中レベル狭窄での脳梗塞率

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Natural History of Asymptomatic Moderate Carotid Artery Stenosis in a Large Community-Based Cohort

2022　　6月　　アメリカ

頚動脈の狭窄が中等度のときの脳卒中リスクはよくわかっていないので、

その長期リスクをくわしくしらべてみたそうな。

病院での脳卒中の隠れた危機

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Characteristics of in-hospital stroke patients in Sweden: A nationwide register-based study

2023　　6月　　スウェーデン

なんらかの理由で入院中の患者に発生した脳血管障害を、院内脳卒中と呼ぶ。

院内脳卒中は、すべての脳卒中の2.2-16.6％を占めるとされているが、

その原因として先行する侵襲的手技についての研究はほとんどないので、くわしくしらべてみたそうな。

手術後の“新規てんかん”衝撃のリスク！

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Postoperative de novo epilepsy after resection of brain arteriovenous malformations: a national database study of 536 patients

2023　　8月　　アメリカ

動静脈奇形（AVM）切除後にあらたにてんかんが発生する率と危険因子を評価し、切除しない場合とでくらべてみたそうな。

くも膜下出血の「遅発性脳虚血」はクリップのせい

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Effect of surgical clipping versus endovascular coiling on the incidence of delayed cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multicenter, observational cohort study with propensity score matching

2023　　1月　　中国

くも膜下出血患者へのクリッピング術またはコイリング術での「遅発性脳虚血」の発生率の違いはよくわかっていない。

そこで、どちらの手術の適応にもなる患者について、遅発性脳虚血の起きやすさをくらべてみたそうな。

くも膜下出血で認知障害がおきる条件

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Predictors of cognitive function in the acute phase after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2018　　12月　　ノルウェー

くも膜下出血経験者の65％は認知機能の低下をしめすという。たとえ身体機能になんの障害も残らなかった者であっても慢性期には認知障害になることがある。

急性期での認知障害の予測因子についての研究はおおくないのでくわしくしらべてみたそうな。


脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血で手術をした急性期患者51人について、

認知障害テスト（global cognitive impairment index）をおこない、認知機能が良好（スコア0.75未満）と不良の患者を分類した。

関係するパラメータおよび退院時の生活自立度mRSスコアとの関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・57％の患者が認知機能が不良だったが、そのおよそ半数はmRSまでが不良というわけではなかった。

・ほとんどの患者で遅延記憶（すこしまえの記憶）に影響があった。

・水頭症とあらたな脳梗塞が認知障害との関連がつよく、

・脳脊髄液の排出量が2000mlを超える場合はリスク6倍で、あらたな脳梗塞がおきた場合はリスク11倍だった。

急性期くも膜下出血患者の半数以上が認知障害を示した。これはかならずしも身体機能には反映しなかった。水頭症とあらたな脳梗塞が認知障害の予測因子と考えられた、


というおはなし。



感想：

くも膜下出血は脳梗塞とはちがって、頭痛や吐き気をがまんできるものならがまんして できるだけ病院にいかないほうがいいと考えている。

なぜなら治療と称しておこなわれる再出血予防のためのクリッピングやコイリング手術にはそのリスクに見合う効果があるとはとても思えないから。

※根拠↓

1) 再出血予防のクリッピング手術のRCTは存在しない。（by 治療ガイドライン(pdf)）→60年代のCTもMRIもないころに得られた知見を検証しようともせずに盲信し続けているということ。

2) がまんして入院が遅れるほど死亡率は劇的に下がる。→手術を逃れて入院を2週間がまんした場合死亡率は 86→49％に、1ヶ月がまんで13％にまで下がる。

3) もっとも再出血しやすい24時間以内の手術にまったく効果がない。→「再出血が起きるから命が危険」理論はぜんぜんアテにならないってこと。

うかつに脳をいじらせないようにすれば水頭症やあらたな脳梗塞もおきず認知障害も減るんじゃないのかな。

へき地でのくも膜下出血は死ぬしかないの？

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The routing of medical evacuation of patients with ruptures of cerebral aneurysms from remote out-of-the-way rural area

2022　　7月　　ロシア

遠隔地や交通の不便な地方住民は、くも膜下出血になったとき迅速に治療をうけることができない。

彼らには医療搬送が必要になる。

そこで、何段階もの複雑な医療搬送がくも膜下出血の転帰に及ぼす影響をくわしくしらべてみたそうな。

小児の脳動脈瘤は男におおくデカイ

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Intracranial aneurysms in pediatric population: a two-center audit

2021　　4月　　フランス

小児の脳動脈瘤はまれであり、全体の5％以下という。

そのため、疫学的な理解が十分でないうえに、症状、おおきさ、位置が成人と異なる。

治療戦略も特殊になると考えられる。

そこで、ノルマンディーにある2つの大学病院での脳動脈瘤治療を受けた小児の特徴、治療、転帰についてくわしくしらべてみたそうな。

医療の進歩は虚偽? くも膜下出血治療の衝撃的真実と致命率の不変

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Case fatality and functional outcome after spontaneous subarachnoid haemorrhage: A systematic review and meta-analysis of time trends and regional variations in population-based studies

2024　　2月　　ドイツ

1973年から2002年までの集団ベースの研究を対象とした以前のシステマチックレビューでは、くも膜下出血の致死率は減少していた。

それ以来、治療は明らかに進歩している。

そこで、致死率がさらに減少したかどうか、また機能的転帰が改善したかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

未破裂脳動脈瘤、スクリーニングは必要か？

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Aneurysm Prevalence and Quality of Life During Screening in Relatives of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysm: A Prospective Study

2023　　7月　　オランダ

くも膜下出血患者の第一度近親者（first-degree relative：親、兄弟、子）に対しての未破裂脳動脈瘤のスクリーニング（健康な人への検査）は有効であると考えられている。

しかし未破裂脳動脈瘤がみつかった患者の第一度近親者に対してもそのスクリーニングが有効であるかどうかは不明である。

そこで、未破裂脳動脈瘤患者の第一度近親者に対するスクリーニングの効率と破裂のリスク、QoLにおよぼす影響をあきらかにするべくくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血後に人格変わる割合

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Personality changes after subarachnoid hemorrhage: A systematic review and meta-analysis

2022　　2月　　香港

くも膜下出血はまれで重篤な脳卒中の一種である。

発症平均年齢は55歳と若いため、その後の人生への影響が非常におおきい。

くも膜下出血経験者のおおくは長期にわたる認知障害、QoLの低下、うつ、人格変化、PTSD、疲労などの精神神経障害がめずらくないが、軽視されがちである。

そこで、くも膜下出血後の人格変化（Personality changes）について、その頻度、重症度、臨床経過、関連要因、生活への影響をあきらかにするべくシステマチックレビューをこころみたそうな。

くも膜下出血の「週末効果」なかった

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The weekend effect in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a single centre experience and review

2023　　3月　　アイルランド

くも膜下出血では破裂動脈瘤の迅速な診断と治療が求められている。

いっぱんに週末入院の患者は死亡率が高く、「週末効果」と呼ばれている。

その原因としてスタッフレベルの低下、上級医の不在、画像診断利用率の低下、などが考えられる。

3次病院でのくも膜下出血の週末効果をくわしくしらべてみたそうな。

脳内出血は手術したほうがいいの？

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Surgical vs. Conservative Management for Lobar Intracerebral Hemorrhage, a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

2022　　1月　　中国

脳の血管壁にアミロイドが沈着する脳アミロイドアンギオパチーはアルツハイマー病や脳葉内出血の原因であり、脳内出血の原因としては高血圧に次いでおおい。

脳内出血の2/3は基底核などの深部脳内出血で、残り1/3は皮質や皮質下領域の脳葉内出血が占める。

脳葉内出血の外科的治療と保存的治療の成績比較はないのでメタアナリシスをこころみたそうな。

頭痛だけで日本の病院に行くと…くも膜下出血で人生が！

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Walk-in Hospital Admission of Patients with Subarachnoid Hemorrhage: Clinical Presentation and Outcome

2023　　8月　　日本

脳神経外科医は時折、ウォークイン（walk-in ）SAHと呼ばれる自ら歩いて入院してくるくも膜下出血（SAH）症例に遭遇する。

しかし、その臨床的特徴は十分に理解されていない。

そこで、ウォークインSAH患者のいくつかの特徴を調査し、救急車で来院した軽症SAH患者の特徴と比較してみたそうな。

くも膜下出血の「超早期手術」意味なかった

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Propensity-adjusted analysis of ultra-early aneurysmal subarachnoid hemorrhage treatment and patient outcomes

2023　　1月　　アメリカ

動脈瘤破裂のくも膜下出血患者にたいする最適な治療タイミングについてはいまだ議論の余地がある。

そこで、超早期の治療とそれ以降での治療での転帰をくらべてみたそうな。

重症くも膜下出血でも退院できれば復職率25％以上

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Survival and outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Glasgow coma score 3-5
2020　　1月　　ノルウェー

くも膜下出血で 意識レベルが低いグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）3-5 やハントヘスグレードⅤに相当する重症の患者は全体の4-24％を占めるという。

これまでは重症の患者は死亡率が高いために積極的な治療はおこなわず保存的措置としてきた。

しかしさいきんは治療技術の進歩から回復が良い患者がふえ、ヨーロッパやアメリカのガイドラインでは早期の脳動脈瘤治療を重症度にかかわらず勧めるようになっている。

これがどのていど事実なのかさいきんのデータから確認してみたそうな。

脳卒中の闇を暴く！非動脈瘤性SAH治療の不都合な真実！

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Epidemiology and treatment of atraumatic subarachnoid hemorrhage over 10 years in a population-based registry

2023　　9月　　イタリア

非外傷性くも膜下出血（SAH）は脳卒中全体の5％を占める。

そのおおくは脳動脈瘤の破裂によるもので、他に動静脈奇形などを含む。

そこで、動脈瘤性および非動脈瘤性のくも膜下出血に関する過去10年間の傾向をくわしくしらべてみたそうな。

くも膜下出血で1年後元気だった人の12年後

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Prospective study: Long-term outcome at 12-15 years after aneurysmal subarachnoid hemorrhage
2018　　7月　　スウェーデン

くも膜下出血は脳卒中全体の5％を占め平均年齢は若く死亡率が高い。12％が即死し、30％以上がひと月内に死亡、25-50％は6ヶ月以内に死亡するという。

くも膜下出血のその後について1年以降の長期にしらべた研究はほとんどないので12年以上フォローしてみたそうな。


2000-2003に脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血で手術を受けた患者158人について、その1年後と12-15年後の回復度評価Glasgow Outcome Scale(GOS) をおこなった。


次のことがわかった。

・患者は発症時平均年齢55で、女性は114人だった。

・12-15年後、生存していた103人のうち39.9％は回復良好、15.2％が中程度の障害あり、10.1％が重度障害だった。

・23.6％の患者は時間が経つにつれGOSスコアが改善した。

・55人が4年前後で死亡していた。

・患者全体として12-15年後までの死亡率は一般人の3.5倍だったが、

・1年時点で回復良好だった101人（全体の67.3％）に限定すると 生存率曲線は同性同年齢の一般人とおなじパターンを示した。

・若くかつ1年後の高GOSスコアの患者は長く回復良好状態がつづいた。

くも膜下出血の1年以上ののちも機能的回復は続いていた。1年時点で回復良好だった患者の余命は一般人のそれと同レベルだった、


というおはなし。


感想：

上の生存率グラフをみておどろいた。1年後の回復良好者のほぼ全員が、その後10年以上にわたり一般人とまったくおなじ軌跡を描いている。

他の脳卒中で こんなはなしはきいたことがない。


おそらくこういうこと↓だとおもう。

くも膜下出血はたとえると偶発的な「事故」のようなもので、運悪くすぐに亡くなってしまう人がいるいっぽう、それ以外はおおむね元気で 「自然に」出血が止まりほぼもとの状態にもどる。

しかも再出血予防手術にはほとんど意味がないっぽいんだ。

その理由↓

1) 再出血予防のクリッピング手術のRCTは存在しない。（by ガイドライン）

2) 入院が遅れるほど死亡率は劇的に下がる。

3) もっとも再出血しやすい24時間以内の手術にまったく効果がない。

追記：

Coil　vs．Clipでの生存率のちがいは↓