COVID-19からの脳内出血はサラサラ薬使用者だった

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Intracerebral hemorrhage in COVID-19: A narrative review

2021　　6月　　ギリシャ

COVID-19は主に呼吸器系の疾患であるが、神経系の症状（無嗅覚、味覚障害、脳症、脳梗塞、脳出血、ギランバレー症候群など）が出ることもめずらしくない。

脳内出血はまれではあるが、COVID-19の合併症として知られている。

脳内出血には、高血圧や抗凝固薬などのリスク因子がないのに発生する原発性と、脳梗塞からの出血性変化などの二次性のものがある。

そこで、COVID-19患者における脳内出血の特徴をしらべるためにナラティブレビューをこころみたそうな。

Stroke誌：抗血小板薬のリスクとベネフィット

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Balancing Benefits and Risks of Long-Term Antiplatelet Therapy in Noncardioembolic Transient Ischemic Attack or Stroke

2021　　7月　　オランダ

一過性脳虚血発作や非心原性の脳梗塞のあとは、再発予防のための抗血小板薬による治療が勧められている。

この治療により脳梗塞の再発リスクを20-25％低下できるとされている。

さらなるリスク低減のために抗血小板薬の組み合わせが検討されているが、出血リスクの増大が効果を相殺してしまう可能性が考えられる。

そこで、個人の出血リスクに応じた抗血小板薬の組み合わせの可能性についてくわしくしらべてみたそうな。

抗血小板薬の2剤併用が再発を予防する効果

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Clinical Effects of Dual Antiplatelet Therapy or Aspirin Monotherapy after Acute Minor Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack, a Meta-Analysis

2021　　7月　　イタリア

脳梗塞や一過性脳虚血発作の患者にたいして、再発予防のために抗血小板薬の2剤併用療法、たとえばアスピリンにくわえてクロピドグレルなどP2Y12阻害薬の組み合わせ、を推すエビデンスが増えてきた。

そこで、脳梗塞再発予防のための抗血小板薬の2剤併用療法（DAPT：Dual Antiplatelet Therapy）とアスピリン単剤治療での比較を、メタアナリシスからこころみたそうな。

心房細動の死因 脳出血＞＞脳梗塞だった

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Causes of death of patients with non-valvular atrial fibrillation in Asians

2023　　3月　　タイ

心房細動患者にたいして脳梗塞を予防するために経口抗凝固薬（OAC）が日常的に処方されている。

しかしアジア人の抗凝固薬の使用は、命にかかわる大出血の発生率上昇と関連するという報告がある。

そこで、抗凝固薬を使用する心房細動患者の死因をくわしくしらべてみたそうな。

血液サラサラ脳内出血の反転治療とは

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Reversal Treatment in Oral Anticoagulant-Related Intracerebral Hemorrhage-An Observational Study Based on the Swedish Stroke Register

2020　　7月　　スウェーデン

脳内出血は経口抗凝固薬（OAC）治療のもっとも深刻な副作用の結果でもある。

しかしOACの使用が脳内出血の転帰に及ぼす影響はあきらかになっていない。

ガイドラインではOACによる効果を反転させる治療（reversal therapy：ビタミンKとプロトロンビン複合体4種を与えるなど）がエビデンスが弱いながらも推奨されている。

そこでOACによる脳内出血患者について、OAC反転治療の有無と90日生存率との関連をくわしくしらべてみたそうな。

血液サラサラのおくすりで脳内出血が急成長する

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Ultra-early hematoma growth in antithrombotic pretreated patients with intracerebral hemorrhage.
2017　　9月　　スペイン

抗凝固薬が脳内出血の血腫増大におよぼす影響についてはよく研究されているいっぽう、抗血小板薬のそれについては じつはよくわかっていない。

そこで、抗血栓薬治療の有無と脳内出血の予後におおきく関係する「超早期の血腫増大」との関連をくわしくしらべてみたそうな。


発症時刻のあきらかな脳内出血患者について最初のCTまでの時間(h)で血腫体積(mL)を割った値を「超早期血腫増大（uHG）」と定義した。

発症前の抗血小板薬、抗凝固薬の使用の有無と、24時間、3ヶ月後の死亡率との関連を解析したところ、


次のことがわかった。

・197人の脳内出血患者のうち25.4%が抗血小板薬（おもにアスピリン）、18.8%が抗凝固薬を使用していた。

・uHGの中央値は、抗血小板薬使用者で19.7mL/h、抗凝固薬使用者では16.2mL/h、非使用者は8.4mL/h だった。

・uHGは 24時間死亡者では42.1mL/h 、3ヶ月死亡者は28.0mL/hで、生存者の3.9mL/hよりずっと高かった。

・脳内出血の重症度や元の状態を考慮に入れるとuHGは3ヶ月以内に死亡するあきらかな要因の1つだった。

抗血栓薬治療をうけていた脳内出血患者の超早期血腫増大スピードは非常におおきく、高死亡率の理由と考えられた、


というおはなし。


感想：

上の表、脳内出血死亡患者にしめる「血液サラサラのおくすり」使用者が20/24=8割って高すぎね？

脳内出血の半数以上が抗血栓薬を使っていた

[抗血小板薬　脳内出血]の関連記事

頚動脈解離にサラサラ薬は必要なかった

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Antithrombotic therapy in the postacute phase of cervical artery dissection: the Italian Project on Stroke in Young Adults Cervical Artery Dissection

2022　　5月　　イタリア

頚部動脈（内頚動脈や椎骨動脈）の解離（CeAD）は血栓や塞栓症の原因になる。

そこで、急性期以降での抗血栓療法の中止が患者の転帰に与える影響をくわしくしらべてみたそうな。

Stroke誌：抗血小板薬のいけない組み合わせ

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Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke An Individual Patient Data Network Meta-Analysis

2019　　6月　　オランダ

非心原性の脳梗塞やTIAの患者への再発予防策として抗血小板療法が勧められている。

抗血小板薬には、アスピリンのほかにジピリダモール、クロピドグレル などがあり、単剤、併剤での使用で効果や安全性がことなると考えられる。

そこで、ネットワークメタアナリシスによる相互の比較をこころみたそうな。

抗凝固薬が認知症をふせぐ？

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Less dementia and stroke in low-risk patients with atrial fibrillation taking oral anticoagulation
2019　　5月　　スウェーデン

心房細動があると認知症のリスクが高まるとする報告がいくつかある。

おおきな血栓が脳卒中を起こすように微小な血栓が脳組織への血流を阻み認知機能を低下させると考えられている。

じっさい、抗凝固薬を使用することで認知症リスクが半分になったという報告もある。

しかし因果関係はわかっておらず、ランダム化比較試験を行おうにも脳卒中リスクのある心房細動患者に抗凝固薬を与えないわけにもいかない。

そこで、心房細動だけで脳卒中リスクのない患者について抗凝固薬と認知症との関連をしらべ、因果関係を推定してみたそうな。



スウェーデンの患者データベースから2006-2014に心房細動と診断された456960人について、

脳梗塞リスクを評価する CHA2DS2-VASc（心不全、高血圧、高齢、糖尿病、脳梗塞歴、冠動脈疾患、女性）スコア が2点以上の者を除いた。

残りの患者91254人を凝固薬の使用の有無（43％が使用）で2グループに分け、他の条件の一致する23746人ずつにしぼり 認知症の発生を5年ほどフォローしたところ、



次のようになった。

・抗凝固薬グループの認知症リスクはあきらかに低く、非使用者の0.62倍だった。

・脳梗塞や脳出血のリスクは65歳以上では12％低かったが、

・60歳未満では有害事象のほうがおおかった。

心房細動で抗凝固薬を使用している者の認知証リスクは非使用者よりも低かった。65歳以上であれば脳梗塞リスクによらず抗凝固薬のベネフィットがおおきいと考えられた、


というおはなし。




感想：

抗凝固薬みなおした。でもこわいのでおれは納豆とたまねぎを食べる。

血液サラサラの薬で認知症予防

Stroke誌：抗血小板薬を2剤併用しても良い期間は

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Benefits and Risks of Dual Versus Single Antiplatelet Therapy for Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review for the 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack

2021　　7月　　アメリカ

非心原性の脳梗塞やTIA後の再発予防に、抗血小板薬の2剤併用療法（DAPT）が用いられることが増えたが、いっぽうで重篤な出血を引き起こす可能性が指摘されている。

米国脳卒中協会ではガイドラインを作成するべくエビデンスレビュー委員会を設けて、その効果のメタアナリシスをこころみたそうな。

【緊急警告】アスピリン、東アジア人には高リスク？

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Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events Comparing East Asians With Westerners: A Meta-Analysis

2023　　9月　　韓国

近年、アスピリン使用はベネフィットよりも出血リスクの増加が問題視されている。

とくに、東アジア人は脳出血罹患率が高いため、アスピリンの脳梗塞予防効果は限定的であることが示唆されている。

そこで、東アジア人と欧米人とで、低用量アスピリンのベネフィットと有害性をメタアナリシスでくわしくしらべてみたそうな。

再発予防のサラサラ薬は1週間だけで良かった

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Predictors of very early stroke recurrence in the POINT trial population

2022　　5月　　アメリカ

軽い脳梗塞やTIAのあとの再発のほとんどは数日以内の早い時期に起きている。

この早期再発における抗血小板療法の効果と危険因子をあきらかにするべく、くわしくしらべてみたそうな。

軽症脳卒中に DAPT対血栓溶解療法

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Dual Antiplatelet Therapy vs Alteplase for Patients With Minor Nondisabling Acute Ischemic Stroke: The ARAMIS Randomized Clinical Trial

2023　　6月　　中国

血栓溶解療法は軽症の脳卒中患者にもますます使用されるようになってきているが、軽症かつなんの障害もない脳卒中患者への有用性はあきらかでない。

そこで、非障害の軽症脳卒中患者への二重抗血小板療法（DAPT）が静脈内血栓溶解療法に劣らないかどうかをくわしくしらべてみたそうな。

脳内出血の半数以上が抗血栓薬を使っていた

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Mortality in patients with intracerebral hemorrhage associated with antiplatelet agents, oral anticoagulants or no antithrombotic therapy
2020　　1月　　イタリア

脳内出血は脳卒中の10-15%を占め、短期死亡率は30%と高い。

血腫の体積と拡大速度、位置、脳室への進展が死亡リスクとして知られている。

アスピリンなどの抗血小板薬（antiplatelet agents：APs）や
ワルファリンなどの抗凝固薬（vitamin K antagonists ：VKAs）また
直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulants：DOACs）
をつかった抗血栓療法も脳内出血のリスクである。

たとえばVKAs使用患者の脳内出血率は年間0.3-0.6％で致命率は45-50％といわれ、これら抗血栓薬の使用は予後をも悪化させると考える者もいる。

そこで、脳内出血患者について発症前の抗血栓薬使用の有無と短期死亡率との関連をくわしくしらべてみたそうな。

若年脳梗塞の再発と出血リスク

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Long-term Risk of Bleeding and Ischemic Events After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack in Young Adults

2022　　6月　　オランダ

ガイドラインでは 高齢者での試験結果にもとずいて、若年脳梗塞患者の再発予防として抗血栓薬の使用が推奨されている。

そこで、若年脳梗塞患者でのじっさいの出血や脳梗塞再発の長期リスクをくわしくしらべてみたそうな。

抗血小板薬 あたまぶつけると脳出血

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Antiplatelet therapy is associated with a high rate of intracranial hemorrhage in patients with head injuries

2020　　11月　　アメリカ

抗血小板薬は心血管治療にますます用いられるようになってきている。

頭部外傷を受けた患者における急性および遅発性の頭蓋内出血のリスクについては、これまで限られた研究しかおこなわれてこなかった。

そこで、抗血小板療法を受けている患者での頭蓋内出血のリスクと関連因子についてくわしくしらべてみたそうな。

脳梗塞再発予防：2剤併用の落とし穴

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Comparative effectiveness of dual antiplatelet therapy versus monotherapy in patients with ischemic stroke

2023　　10月　　サウジアラビア

脳梗塞患者の再発予防のための、アスピリン+クロピドグレル2剤併用抗血小板療法（DAPT）の有効性を、アスピリンまたはクロピドグレルの単剤療法（AM）とくらべてみたそうな。

Stroke誌：抗血小板薬で微小脳出血そして脳内出血

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Antiplatelet Therapy, Cerebral Microbleeds, and Intracerebral Hemorrhage
2018　　5月　　中国

MRIの普及により微小脳出血が確認できるようになった。微小脳出血は小血管病を反映し、その存在は脳内出血につながると考えられている。

これまで抗血小板薬と微小脳出血の関連をしめす研究がいくつもなされ、2つのメタアナリシスが報告されたがいずれも規模が小さかった。

それらを上回る規模のメタアナリシスで抗血小板薬と微小脳出血との関連を確認してみたそうな。


関係する過去の研究を厳選してデータを統合 再解析したところ、


次のことがわかった。

・被験者20988人を含む37の研究がみつかった。

・微小脳出血は抗血小板薬使用者におおかった。

・抗血小板療法は深部よりも脳葉での微小脳出血とあきらかな関連があった。

・さらに脳内出血の発生率は微小脳出血のある者で高かった。

抗血小板薬使用者は脳葉の微小脳出血リスクが高く、微小脳出血があると脳内出血になりやすかった、


というおおはなし。


感想：

血液サラサラのおくすりを飲んでいると、高次脳機能を司る皮質にいくつもの穴が空き やがてドバっと出血するかもよ、、、

ってことなんだけど いまさら感がある。

[抗血小板薬]の関連記事

BMJ誌：抗凝固薬のせいで脳梗塞になる高齢者の特徴とは

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Ischaemic stroke, haemorrhage, and mortality in older patients with chronic kidney disease newly started on anticoagulation for atrial fibrillation: a population based study from UK primary care
2018　　2月　　イギリス

60歳以上の40％は慢性腎臓病で、彼らの20％は心房細動があると考えられている。

慢性腎臓病のある高齢者への抗凝固療法の効果 合併症については実はよくわかっていないので大規模に調査してみたそうな。


65歳以上で慢性腎臓病かつ新たに心房細動が診断された6977人について、抗凝固薬を処方された患者と処方されなかった患者にわけて506日間フォローした結果、


次のようになった。

・脳卒中発生率は、100人あたり年間で、脳梗塞 4.6 vs. 1.5人、脳出血 1.2 vs. 0.4人 でいずれも抗凝固薬グループが高く、

・抗凝固薬を飲まないグループと比べたリスクは、脳梗塞2.60倍、脳出血2.42倍、総死亡率0.82倍だった。

あらたに心房細動がみつかり抗凝固薬を処方された慢性腎臓病のある高齢者の 脳梗塞と脳出血のリスクはとても高かった。大至急この結果を検証してもらいたい、


というおはなし。



感想：

「このお薬を飲むと血液がサラサラになって脳梗塞になりにくくなりますからねぇ」と言われて信用した結果がコレ。

脳内出血で亡くなるひとが欠かさないこと

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Functional outcome and survival following spontaneous intracerebral hemorrhage- A retrospective population-based study
2018　　9月　　ノルウェー

脳内出血は脳卒中全体の10-15％を占め脳梗塞よりも死亡リスクが高い。

脳内出血の予後悪化の要因として血腫体積や脳室内出血などが指摘されているがどの調査もサンプルサイズがおおきくない。

そこで比較的大規模に脳内出血の予後悪化につながる要因をしらべてみたそうな。


平均年齢75、452人の脳内出血患者の医療記録を解析したところ、


次のことがわかった。

・1週間後の死亡率は22.1％、3ヶ月後では39.2％、12ヶ月後 44.9％で、

・生活自立度mRSスコアの中央値は、発症前は1、3ヶ月後に5、12ヶ月後は3だった。

・mRS 5-6に相当する重度の障害や死亡に関連する予測因子は抗血栓薬の使用、血腫体積60mL以上、脳室内出血などだった。

脳内出血は死亡率が高く 3ヶ月後に3分の1以上の患者が死亡または重度の障害を負っていた。彼らには抗血栓（antithrombotic）薬を使っていたという共通点があった、


というおはなし。


感想：

脳内出血に占める抗血栓薬使用者は4割以上で、かれらは出血が止まらずに亡くなる↓。

血液サラサラのおくすりで脳内出血が急成長する

2週間ほどまえ、世界でもっとも権威ある医学誌でもその危険性があきらかにされた↓。

NEJM誌：アスピリンは予防効果ないうえにとても危険

ホントみんな勇気あるとおもう。じぶんは降圧薬ですら続けられなかったよ。